Serum Bupivacaine Konsentrasjonsnivåer etter intermitterende bolusinjeksjoner gjennom Erector Spinae Plane Perifert kateter

Smertekontroll er et viktig aspekt ved utvinning for pasienter som gjennomgår thoraxkirurgi. I løpet av de siste tiårene har thoraxkirurgi skiftet fra åpne thorakotomier til videoassistert thoraxkirurgi (VATS) med resultatet av mindre sykelighet, færre postoperative komplikasjoner og mindre postoperative smerter sammenlignet med åpne thoraxprosedyrer. Postoperative akutte og kroniske thoraxsmerter er imidlertid fortsatt et klinisk hovedproblem med VATS og bidrar til pasientens lidelse så vel som evnen til å oppfylle tidlige rehabiliteringsmål. Smerter i brystveggen har tradisjonelt blitt behandlet med epidural analgesi og/eller ved administrering av narkotiske medisiner (som morfin, hydromorfon og oksykodon). Disse modalitetene har imidlertid en høy risiko for alvorlige effekter som epidurale hematomer, dural punktering, pneumothorax, hypotensjon, infeksjon samt hosteundertrykkelse, forstoppelse, døsighet og endringer i mental status. I tillegg kan det hende at pasienter som er på antikoagulantia eller antiblodplatebehandling ikke er kvalifisert for epidural analgesi. Videre har de kort- og langsiktige smertestillende fordelene ved epidural analgesi vist seg å være inkonsekvente i innstillingen av merverdiavgift.

En relativt ny teknikk som brukes for postoperativ smertekontroll i thoraxkirurgi er bruken av fasciale planblokker, nærmere bestemt erector spinae plane block (ESPB). ESPB ble først beskrevet i 2016 av Forero et al. i 4 kasusrapporter: 2 pasienter med kroniske thoraxnevropatiske smerter og 2 pasienter med akutte postoperative brystveggsmerte 8. Siden den gang har ESPB blitt bredt tatt i bruk som en regional teknikk brukt ved thorax-, bryst-, abdominal- og lumbalkirurgi. Denne blokkeringen oppnås ved å deponere langtidsvirkende lokalbedøvelsesmedisin i fascieplanet dypt til erector spinae-muskulaturen og overfladisk til den tverrgående prosessen, for å oppnå en fordeling langs flere vertebrale rami av spinalnervene og interkostale rom. Radiografiske bevis tyder på at lokalbedøvelse injisert ved ESP sprer seg både kranialt og kaudalt ettersom planet er kontinuerlig langs ryggvirvelsøylen. Disse ramiene bærer visceral motorisk, somatisk motorisk og sensorisk informasjon til og fra huden og de dype musklene i ryggen.

Ved thoraxkirurgi har ESPB vist å redusere opioidforbruk og smerteskår hos pasienter som gjennomgår VATS innen de første 24 timene sammenlignet med ingen blokkering og også sammenlignet med andre fascieplanblokker som serratus-planblokken. I litteraturen så langt er komplikasjoner sjeldne.

Selv om litteraturen har vokst raskt angående erector spinae-blokker i løpet av de siste fire årene, er spesifikk informasjon om doseringsregimer for både enkeltinjeksjon og intermitterende bolusdosering gjennom et erector spinae-kateter fortsatt begrenset. Det meste av dagens informasjon fra erector spinae-blokken ligger i saksrapporter. I gjennomganger av gjeldende praksis ser det ut til at ropivakain og bupivakain er de mest brukte lokalbedøvelsesmidlene med injeksjonsvolumer fra 20 ml til 40 ml og konsentrasjoner fra 0,25 %-0,5 %. De fleste kasusrapporter beskriver enkeltinjeksjon, mens ca. 20 % beskriver dosering enten intermitterende eller kontinuerlig gjennom et kateter. Det antas at fordi denne blokken er en fascial planblokk, avhenger suksessen, delvis av volumet og konsentrasjonen av lokalbedøvelse som injiseres i erector spinae-planet for å oppnå maksimal craniocaudal dermatomal distribusjon. Det er i disse scenariene klinikere må balansere å oppnå maksimal smertestillende fordel av denne blokken med sikkerhetshensyn for systemisk toksisitet for lokalbedøvelse (LAST).

Det er ingen dokumenterte tilfeller beskrevet av en pasient som opplever LAST fra en erector spinae-blokk eller erector spinae-nervekateter, men det er noe informasjon om sikkerheten til lignende fascialplanblokker. Kramper etter bilaterale ultralydstyrte transversus abdominis-planblokker etter keisersnitt analgesi er beskrevet. Trabelsi et al. beskrive farmakokinetikken til bupivakain etter bilaterale transversus abdominis-planblokker og fant at gjennomsnittlig topp serum-bupivakainkonsentrasjon var 30 minutter fra injeksjonstidspunktet. Men i løpet av denne studien hadde tre personer serum bupivakainkonsentrasjoner over den angitte toksiske terskelen. Videre mangler også data som analyserer serumkonsentrasjon av lokalbedøvelse overtid ved bruk av katetre. I en studie av pediatriske pasienter med kontinuerlige paravertebrale infusjoner ble det funnet at serumkonsentrasjonen av bupivakain var >3 mcg/ml hos flere spedbarn etter 30-48 timer. Disse studiene understreker behovet for bedre forståelse av lokalbedøvelsesopptak fra blokker i fascieplanene.

I tidligere studier som har forsøkt å illustrere farmakokinetikken til lokalbedøvelsesopptak til serumkonsentrasjoner, har data blitt spredt i en slik grad at etterforskerne ikke kan ekstrapolere trender nøyaktig. En tidligere studie ved vår institusjon målte serumnivåer av ropivakain etter lokal infiltrasjon i kneleddet og fant maksimale serumkonsentrasjoner fra 4 til 24 timer. I en observasjonsstudie som undersøkte farmakokinetikken til liposomalt bupivakain plassert i det interkostale rommet, varierte maksimale serumnivåer fra 15 minutter til 48 timer. I en studie som analyserte farmakokinetikken til bupivakain etter bilaterale transversus abdominis-planblokker, ble alle individuelle toppplasmanivåer registrert mellom 10 og 90 minutter. Med denne foreslåtte observasjonsstudien forventer etterforskerne å se spredte data, og det er grunnen til at det er behov for så korte tidsintervaller for målinger og mengden målinger. Foruten å se på den maksimale serumkonsentrasjonen av bupivakain etter bolusene, er et ekstra viktig aspekt ved denne observasjonsstudien å se om det er en stablingseffekt av plasma-bupivakainnivåer etter gjentatt dosering gjennom kateteret. Taketa et al, undersøkte serumnivåer etter kontinuerlige infusjoner av lokalbedøvelse i paravertebrale og erector spinae-planene og fant byggeserumnivåer med kontinuerlig infusjon. Det har ikke vært studier for å analysere om det er en stablingseffekt av lokalbedøvelse i serumnivåer etter flere intermitterende bolusdoser.

Foreløpig finnes det ingen publikasjoner som rapporterer serum-bupivakainkonsentrasjon over tid etter initial bolus i erector spinae-planet eller etter intermitterende boluser av erector spinae-plankateter. Denne informasjonen er viktig for å sikre at trygge serum-bupivakainkonsentrasjoner opprettholdes når man vurderer optimal bolusdosering og intervaller for erector spinae-plankatetre. Gjeldende praksis ved University of Utah er å bolusere 25 mg bupivakainhydroklorid (HCL) (20 ml 0,125 % bupivakain) gjennom erector spinae katetre hver sjette time. Noen ganger er dette regimet ineffektivt, og etterforskerne vurderer å øke konsentrasjonen, volumet eller redusere intervallet for bupivakain-administrasjon for å oppnå bedre postoperativ analgesi. Økt bupivakain-dosering øker imidlertid også risikoen for lokalbedøvelsestoksisitet. Å finne den riktige balansen mellom sikkerhet og maksimal effektiv postoperativ analgesi har vært klinisk utfordrende for våre regionale anestesileger og for fageksperter over hele verden. Det er ingen konsensusdata om effektiv og sikker dosering av disse katetrene. Å ha denne kunnskapen vil bidra til å sikre en sikker praksis for bruk av lokalbedøvelse for ensidige thoraxoperasjoner.