Niveaux de concentration sérique de bupivacaïne après des injections bolus intermittentes via un cathéter périphérique plan érecteur de la colonne vertébrale

Le contrôle de la douleur est un aspect important du rétablissement des patients qui subissent une chirurgie thoracique. Au cours des dernières décennies, la chirurgie thoracique est passée des thoracotomies ouvertes à la chirurgie thoracique assistée par vidéo (VATS) avec pour résultat moins de morbidité, moins de complications postopératoires et moins de douleur postopératoire par rapport aux procédures thoraciques ouvertes. Cependant, les douleurs thoraciques aiguës et chroniques postopératoires restent un problème clinique majeur avec la TVA et contribuent à la souffrance des patients ainsi qu'à la capacité d'atteindre les objectifs de réadaptation précoce. La douleur de la paroi thoracique a traditionnellement été prise en charge par une analgésie péridurale et/ou par l'administration de médicaments narcotiques (comme la morphine, l'hydromorphone et l'oxycodone). Cependant, ces modalités comportent un risque élevé d'effets graves tels que les hématomes épiduraux, la ponction durale, le pneumothorax, l'hypotension, l'infection ainsi que la suppression de la toux, la constipation, la somnolence et les modifications de l'état mental. De plus, les patients sous anticoagulants ou sous traitement antiplaquettaire peuvent ne pas être éligibles à l'analgésie péridurale. De plus, les avantages analgésiques à court et à long terme de l'analgésie péridurale se sont avérés incohérents dans le cadre de la VATS.

Une technique relativement nouvelle utilisée pour le contrôle de la douleur post-opératoire en chirurgie thoracique est l'utilisation de blocs du plan fascial, en particulier le bloc du plan érecteur de la colonne vertébrale (ESPB). L'ESPB a été décrit pour la première fois en 2016 par Forero et al. dans 4 rapports de cas : 2 patients souffrant de douleurs neuropathiques thoraciques chroniques et 2 patients souffrant de douleurs aiguës de la paroi thoracique postopératoire 8. Depuis lors, l'ESPB a été largement adopté comme technique régionale utilisée en chirurgie thoracique, mammaire, abdominale et lombaire. Ce bloc est obtenu en déposant un médicament anesthésique local à action prolongée dans le plan fascial profond des muscles érecteurs du rachis et superficiel par rapport à l'apophyse transverse, pour obtenir une distribution le long de plusieurs rameaux vertébraux des nerfs rachidiens et des espaces intercostaux. Les preuves radiographiques suggèrent que l'anesthésique local injecté au niveau de l'ESP se propage à la fois crânialement et caudalement car le plan est continu le long de la colonne vertébrale. Ces branches transportent des informations motrices viscérales, motrices somatiques et sensorielles vers et depuis la peau et les muscles profonds du dos.

En chirurgie thoracique, l'ESPB a montré une diminution de la consommation d'opioïdes et des scores de douleur chez les patients qui subissent une VATS dans les 24 premières heures par rapport à l'absence de bloc et également par rapport à d'autres blocs du plan fascial tels que le bloc du plan dentelé. Dans la littérature à ce jour, les complications sont rares.

Bien que la littérature se soit rapidement développée concernant les blocs érecteurs de la colonne vertébrale au cours des quatre dernières années, les informations spécifiques concernant les schémas posologiques pour l'injection unique et le dosage en bolus intermittent via un cathéter érecteur de la colonne vertébrale restent limitées. La plupart des informations actuelles sur le bloc érecteur de la colonne vertébrale se trouvent dans des rapports de cas. Dans les examens des pratiques actuelles, il apparaît que la ropivacaïne et la bupivacaïne sont les anesthésiques locaux les plus couramment utilisés avec des volumes d'injection allant de 20 ml à 40 ml et des concentrations allant de 0,25 % à 0,5 %. La plupart des rapports de cas décrivent une injection unique, tandis qu'environ 20 % décrivent un dosage intermittent ou continu via un cathéter. On pense que parce que ce bloc est un bloc plan fascial, son succès dépend, en partie, du volume et de la concentration d'anesthésique local injecté dans le plan érecteur de la colonne vertébrale pour obtenir une distribution dermatomale craniocaudale maximale. C'est dans ces scénarios que les cliniciens doivent équilibrer l'obtention d'un bénéfice analgésique maximal de ce bloc avec des problèmes de sécurité pour la toxicité systémique de l'anesthésique local (LAST).

Il n'y a pas de cas documenté décrit d'un patient souffrant de LAST à partir d'un bloc érecteur de la colonne vertébrale ou d'un cathéter nerveux érecteur de la colonne vertébrale, mais il existe certaines informations concernant la sécurité de blocs de plan fascial similaires. Des convulsions consécutives à des blocs plans transversus abdominis bilatéraux guidés par échographie après analgésie par césarienne ont été décrites. Trabelsi et al. décrivent la pharmacocinétique de la bupivacaïne après des blocs transversaux transabdominaux bilatéraux et ont trouvé que les concentrations sériques maximales moyennes de bupivacaïne étaient de 30 minutes à partir du moment de l'injection. Cependant, au cours de cette étude, trois sujets avaient des concentrations sériques de bupivacaïne supérieures au seuil toxique cité. En outre, les données analysant la concentration sérique des heures supplémentaires d'anesthésie locale par l'utilisation de cathéters font également défaut. Dans une étude de patients pédiatriques avec des perfusions paravertébrales continues, il a été constaté que la concentration sérique de bupivacaïne était > 3 mcg/mL chez plusieurs nourrissons à 30-48 heures. Ces études soulignent la nécessité de mieux comprendre la captation anesthésique locale des blocs des plans fasciaux.

Dans des études antérieures qui ont tenté d'illustrer la pharmacocinétique de l'absorption d'anesthésique local aux concentrations sériques, les données ont été dispersées à un tel degré que les chercheurs ne peuvent pas extrapoler avec précision les tendances. Une étude précédente dans notre institution a mesuré les taux sériques de ropivacaïne suite à une infiltration locale dans l'articulation du genou et a trouvé des concentrations sériques maximales allant de 4 à 24 heures. Dans une étude observationnelle examinant la pharmacocinétique de la bupivacaïne liposomale placée dans l'espace intercostal, les concentrations sériques maximales variaient de 15 minutes à 48 heures. Dans une étude analysant la pharmacocinétique de la bupivacaïne après des blocs transversaux transabdominaux bilatéraux, tous les pics plasmatiques individuels ont été enregistrés entre 10 et 90 minutes. Avec cette étude d'observation proposée, les enquêteurs s'attendent à voir des données dispersées, ce qui explique la nécessité d'intervalles de temps de mesures aussi serrés et de la quantité de mesures. Outre l'examen de la concentration sérique maximale de bupivacaïne après les bolus, un autre aspect important de cette étude observationnelle consiste à déterminer s'il existe un effet d'empilement des taux plasmatiques de bupivacaïne après des doses répétées via le cathéter. Taketa et al, ont examiné les taux sériques après des perfusions continues d'anesthésique local dans les plans paravertébraux et érecteurs de la colonne vertébrale et ont constaté une augmentation des taux sériques avec la perfusion continue. Il n'y a eu aucune étude pour analyser s'il y a un effet d'accumulation de l'anesthésique local dans les taux sériques après plusieurs doses de bolus intermittentes.

Actuellement, aucune publication n'existe qui rapporte la concentration sérique de bupivacaïne au fil du temps après un bolus initial dans le plan de l'érecteur de la colonne vertébrale ou après des bolus intermittents de cathéters du plan de l'érecteur de la colonne vertébrale. Ces informations sont importantes pour s'assurer que les concentrations sériques de bupivacaïne sûres sont maintenues lors de l'examen de la dose de bolus et des intervalles optimaux pour les cathéters plans érecteurs de la colonne vertébrale. La pratique actuelle à l'Université de l'Utah consiste à injecter 25 mg de chlorhydrate de bupivacaïne (HCL) (20 ml de bupivacaïne à 0,125 %) dans des cathéters érecteurs de la colonne vertébrale toutes les six heures. Parfois, ce régime est inefficace et les investigateurs envisagent d'augmenter la concentration, le volume ou de diminuer l'intervalle d'administration de la bupivacaïne afin d'obtenir une meilleure analgésie postopératoire. Cependant, l'augmentation de la dose de bupivacaïne augmente également le risque de toxicité anesthésique locale. Trouver le juste équilibre entre la sécurité et l'efficacité maximale de l'analgésie postopératoire a été cliniquement difficile pour nos anesthésiologistes régionaux et pour les experts en la matière du monde entier. Il n'y a pas de données consensuelles sur le dosage efficace et sûr de ces cathéters. Avoir cette connaissance aidera à assurer une pratique sûre de l'utilisation de l'anesthésique local pour les chirurgies thoraciques unilatérales.