Concentratieniveaus van serumbupivacaïne na intermitterende bolusinjecties via Erector Spinae Plane Perifere katheter

Pijnbestrijding is een belangrijk aspect van het herstel van patiënten die een thoraxoperatie ondergaan. In de afgelopen decennia is thoracale chirurgie verschoven van open thoracotomieën naar video-geassisteerde thoracale chirurgie (VATS) met als resultaat minder morbiditeit, minder postoperatieve complicaties en minder postoperatieve pijn in vergelijking met open thoracale procedures. Postoperatieve acute en chronische thoracale pijn blijft echter een belangrijk klinisch probleem bij VATS en draagt ​​bij aan het lijden van de patiënt en aan het vermogen om vroege revalidatiedoelen te bereiken. Pijn op de borstwand wordt van oudsher behandeld met epidurale analgesie en/of door toediening van verdovende middelen (zoals morfine, hydromorfon en oxycodon). Deze modaliteiten brengen echter een hoog risico op ernstige effecten met zich mee, zoals epidurale hematomen, durale punctie, pneumothorax, hypotensie, infectie evenals hoestonderdrukking, obstipatie, slaperigheid en veranderingen in de mentale toestand. Bovendien komen patiënten die anticoagulantia of plaatjesaggregatieremmers gebruiken mogelijk niet in aanmerking voor epidurale analgesie. Bovendien is aangetoond dat de analgetische voordelen op korte en lange termijn van epidurale analgesie inconsistent zijn in de setting van VATS.

Een relatief nieuwe techniek die wordt gebruikt voor postoperatieve pijnbestrijding bij thoraxchirurgie is het gebruik van fasciale vliegtuigblokken, met name het erector spinae plane block (ESPB). De ESPB werd voor het eerst beschreven in 2016 door Forero et al. in 4 casusrapporten: 2 patiënten met chronische thoracale neuropathische pijn en 2 patiënten met acute postoperatieve pijn in de borstwand 8. Sindsdien is de ESPB algemeen aanvaard als een regionale techniek die wordt gebruikt bij thorax-, borst-, buik- en lumbale chirurgie. Deze blokkade wordt bereikt door langwerkende lokale anesthesiemedicatie in het fasciale vlak tot diep in de spieren van de erector spinae en oppervlakkig in de processus transversus te deponeren, om een ​​verdeling over verschillende wervelrami van de spinale zenuwen en intercostale ruimten te bereiken. Radiografisch bewijs suggereert dat lokaal anestheticum dat bij de ESP wordt geïnjecteerd, zich zowel craniaal als caudaal verspreidt terwijl het vlak continu langs de wervelkolom loopt. Deze rami dragen viscerale motorische, somatische motorische en sensorische informatie van en naar de huid en diepe rugspieren.

Bij thoraxchirurgie heeft de ESPB aangetoond dat het opioïdenverbruik en de pijnscores verlaagt bij patiënten die VATS ondergaan binnen de eerste 24 uur in vergelijking met geen blokkade en ook in vergelijking met andere fasciale vlakblokkades zoals het serratusvlakblokkade. In de literatuur tot nu toe zijn complicaties zeldzaam.

Hoewel de literatuur over erector spinae-blokkades de afgelopen vier jaar snel is gegroeid, blijft specifieke informatie over doseringsregimes voor zowel enkelvoudige injectie als intermitterende bolusdosering via een erector spinae-katheter beperkt. De meeste actuele informatie over het erector spinae-blok ligt in casusrapporten. In beoordelingen van de huidige praktijken blijkt dat ropivacaïne en bupivacaïne de meest gebruikte lokale anesthetica zijn met injectievolumes variërend van 20 ml tot 40 ml en concentraties variërend van 0,25%-0,5%. De meeste casusrapporten beschrijven een enkele injectie, terwijl ongeveer 20% een intermitterende of continue dosering via een katheter beschrijft. Aangenomen wordt dat, omdat dit blok een blok in het fasciale vlak is, het succes ervan gedeeltelijk afhangt van het volume en de concentratie van het lokale anestheticum dat in het vlak van de erector spinae wordt geïnjecteerd om een ​​maximale craniocaudale dermatomale distributie te bereiken. Het is in deze scenario's dat clinici een evenwicht moeten vinden tussen het bereiken van maximaal analgetisch voordeel van deze blokkade en veiligheidsoverwegingen voor lokale anesthesie systemische toxiciteit (LAST).

Er zijn geen gedocumenteerde gevallen beschreven van een patiënt die het LAATSTE ervaart van een erector spinae-blokkade of een erector spinae-zenuwkatheter, maar er is enige informatie over de veiligheid van vergelijkbare fasciale blokkades. Convulsies na bilaterale echogeleide transversus abdominis-blokkades na keizersnede-analgesie zijn beschreven. Trabelsi et al. beschrijf de farmacokinetiek van bupivacaïne na bilaterale blokkades van het transversus abdominis-vlak en ontdekte dat de gemiddelde piekserumbupivacaïneconcentraties 30 minuten vanaf het moment van injectie waren. Tijdens dit onderzoek hadden echter drie proefpersonen serumbupivacaïneconcentraties boven de vermelde toxische drempel. Bovendien ontbreken ook gegevens die de serumconcentratie van lokale anesthesie na verloop van tijd door het gebruik van katheters analyseren. In een onderzoek bij pediatrische patiënten met continue paravertebrale infusies werd gevonden dat de serumconcentratie van bupivacaïne >3 mcg/ml was bij verschillende zuigelingen na 30-48 uur. Deze studies benadrukken de noodzaak van een beter begrip van de opname van lokale anesthesie door blokkades in fasciale vlakken.

In eerdere onderzoeken die hebben geprobeerd de farmacokinetiek van de opname van lokale anesthetica in serumconcentraties te illustreren, zijn de gegevens zo versnipperd dat de onderzoekers trends niet nauwkeurig kunnen extrapoleren. Een eerdere studie bij onze instelling mat de serumspiegels van ropivacaïne na lokale infiltratie in het kniegewricht en vond maximale serumconcentraties variërend van 4 tot 24 uur. In een observationeel onderzoek naar de farmacokinetiek van liposomaal bupivacaïne geplaatst in de intercostale ruimte, varieerden de maximale serumspiegels van 15 minuten tot 48 uur. In een onderzoek waarin de farmacokinetiek van bupivacaïne werd geanalyseerd na bilaterale blokkades van het transversus abdominisvlak, werden alle individuele piekplasmaspiegels tussen 10 en 90 minuten geregistreerd. Met deze voorgestelde observationele studie verwachten de onderzoekers verspreide gegevens te zien, wat de reden is waarom zulke korte tijdsintervallen van metingen en het aantal metingen nodig zijn. Naast het kijken naar de maximale serumconcentratie van bupivacaïne na de bolussen, is een bijkomend belangrijk aspect van deze observationele studie om te zien of er een stapelend effect is van plasmabupivacaïnespiegels na herhaalde dosering via de katheter. Taketa et al. onderzochten de serumspiegels na continue infusies van lokaal anestheticum in de paravertebrale en erector spinae-vlakken en ontdekten dat de serumspiegels toenamen met de continue infusie. Er zijn geen studies uitgevoerd om te analyseren of er een stapelend effect is van lokale anesthetica in serumspiegels na meerdere intermitterende bolusdoses.

Momenteel bestaat er geen publicatie die de concentratie bupivacaïne in serum in de loop van de tijd rapporteert na een initiële bolus in het erector spinae-vlak of na intermitterende bolussen van erector spinae-vlakkatheters. Deze informatie is belangrijk om ervoor te zorgen dat veilige serumbupivacaïneconcentraties worden gehandhaafd bij het overwegen van optimale bolusdosering en intervallen voor erector spinae-vlakke katheters. De huidige praktijk aan de Universiteit van Utah is om elke zes uur 25 mg bupivacaïnehydrochloride (HCL) (20 ml 0,125% bupivacaïne) te boluseren via erector spinae-katheters. Af en toe is dit regime niet effectief en overwegen de onderzoekers om de concentratie of het volume te verhogen of het interval van bupivacaïnetoediening te verkorten om een ​​betere postoperatieve analgesie te verkrijgen. Het verhogen van de dosis bupivacaïne verhoogt echter ook het risico op lokale anesthetische toxiciteit. Het juiste evenwicht vinden tussen veiligheid en maximaal effectieve postoperatieve analgesie is een klinische uitdaging geweest voor onze regionale anesthesiologen en voor vakexperts over de hele wereld. Er zijn geen consensusgegevens over de effectief-veilige dosering van deze katheters. Het hebben van deze kennis zal helpen zorgen voor een veilige praktijk van het gebruik van lokale anesthetica voor unilaterale thoracale operaties.