Poziomy stężenia bupiwakainy w surowicy po przerywanych wstrzyknięciach bolusa przez cewnik obwodowy płaszczyzny prostownika kręgosłupa

Kontrola bólu jest ważnym aspektem powrotu do zdrowia pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym klatki piersiowej. W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat chirurgia klatki piersiowej przeszła od torakotomii otwartej do chirurgii klatki piersiowej wspomaganej wideo (VATS), czego wynikiem jest mniejsza chorobowość, mniej powikłań pooperacyjnych i mniejszy ból pooperacyjny w porównaniu z otwartymi zabiegami klatki piersiowej. Jednak pooperacyjny ostry i przewlekły ból w klatce piersiowej pozostaje głównym problemem klinicznym związanym z VATS i przyczynia się do cierpienia pacjentów, a także do możliwości osiągnięcia celów wczesnej rehabilitacji. Ból ściany klatki piersiowej był tradycyjnie leczony za pomocą znieczulenia zewnątrzoponowego i/lub podawania leków narkotycznych (takich jak morfina, hydromorfon i oksykodon). Metody te niosą jednak ze sobą duże ryzyko poważnych powikłań, takich jak krwiaki zewnątrzoponowe, przebicie opony twardej, odma opłucnowa, niedociśnienie, infekcja, a także tłumienie kaszlu, zaparcia, senność i zmiany stanu psychicznego. Ponadto pacjenci stosujący leki przeciwzakrzepowe lub leki przeciwpłytkowe mogą nie kwalifikować się do znieczulenia zewnątrzoponowego. Ponadto wykazano, że krótko- i długoterminowe korzyści znieczulenia zewnątrzoponowego są niespójne w kontekście VATS.

Stosunkowo nową techniką stosowaną do kontroli bólu pooperacyjnego w torakochirurgii jest stosowanie blokad płaszczyzny powięzi, w szczególności blokady prostownika grzbietu (ESPB). ESPB został po raz pierwszy opisany w 2016 roku przez Forero i in. w 4 opisach przypadków: 2 pacjentów z przewlekłym bólem neuropatycznym klatki piersiowej i 2 pacjentów z ostrym pooperacyjnym bólem ściany klatki piersiowej 8. Od tego czasu ESPB jest powszechnie stosowaną techniką regionalną stosowaną w chirurgii klatki piersiowej, piersi, jamy brzusznej i lędźwiowej. Blokadę tę uzyskuje się przez umieszczenie długo działającego leku miejscowo znieczulającego w płaszczyźnie powięziowej głęboko do mięśnia prostownika grzbietu i powierzchownie do wyrostka poprzecznego, aby uzyskać rozmieszczenie wzdłuż kilku gałęzi kręgowych nerwów rdzeniowych i przestrzeni międzyżebrowych. Dowody radiograficzne sugerują, że miejscowy środek znieczulający wstrzyknięty w ESP rozprzestrzenia się zarówno doczaszkowo, jak i doogonowo, gdy płaszczyzna jest ciągła wzdłuż kręgosłupa. Te gałęzie przenoszą informacje motoryczne trzewne, somatyczne i czuciowe do i ze skóry oraz głębokich mięśni pleców.

W chirurgii klatki piersiowej wykazano, że ESPB zmniejsza zużycie opioidów i ocenę bólu u pacjentów poddanych VATS w ciągu pierwszych 24 godzin w porównaniu z brakiem blokady, a także w porównaniu z innymi blokadami płaszczyzny powięziowej, takimi jak blokada płaszczyzny zębatej. W dotychczasowym piśmiennictwie powikłania są rzadkie.

Chociaż literatura dotycząca blokad prostownika kręgosłupa szybko się rozrosła w ciągu ostatnich czterech lat, szczegółowe informacje dotyczące schematów dawkowania zarówno pojedynczego wstrzyknięcia, jak i przerywanego dawkowania bolusa przez cewnik prostownika kręgosłupa pozostają ograniczone. Większość aktualnych informacji z bloku prostownika kręgosłupa znajduje się w opisach przypadków. Z przeglądu dotychczasowych praktyk wynika, że ​​ropiwakaina i bupiwakaina są najczęściej stosowanymi środkami miejscowo znieczulającymi o objętości iniekcji od 20 do 40 ml i stężeniach od 0,25% do 0,5%. Większość opisów przypadków opisuje pojedyncze wstrzyknięcie, podczas gdy około 20% opisuje dawkowanie w sposób przerywany lub ciągły przez cewnik. Uważa się, że ponieważ ta blokada jest blokadą płaszczyzny powięziowej, jej powodzenie zależy częściowo od objętości i stężenia środka miejscowo znieczulającego wstrzykniętego w płaszczyźnie prostownika kręgosłupa w celu uzyskania maksymalnego rozmieszczenia dermatomu w części czaszkowo-ogonowej. To właśnie w tych scenariuszach klinicyści muszą zrównoważyć osiągnięcie maksymalnej korzyści przeciwbólowej z tej blokady z obawami o bezpieczeństwo ogólnoustrojowej toksyczności znieczulenia miejscowego (LAST).

Nie ma udokumentowanych przypadków, w których pacjent doświadczałby OSTRZEŻENIA z powodu blokady prostownika kręgosłupa lub cewnika nerwu prostownika kręgosłupa, jednak istnieją pewne informacje dotyczące bezpieczeństwa podobnych blokad płaszczyzny powięziowej. Opisywano drgawki po obustronnych blokadach płaszczyzny poprzecznej brzucha pod kontrolą USG po znieczuleniu cesarskim. Trabelsi i in. opisali farmakokinetykę bupiwakainy po obustronnej blokadzie płaszczyzny poprzecznej brzucha i stwierdzili, że średnie maksymalne stężenie bupiwakainy w surowicy występowało po 30 minutach od momentu wstrzyknięcia. Jednak podczas tego badania trzy osoby miały stężenie bupiwakainy w surowicy powyżej podanego progu toksyczności. Ponadto brakuje danych analizujących stężenie w surowicy środka miejscowo znieczulającego w czasie stosowania cewników. W badaniu pacjentów pediatrycznych, którym podawano ciągłe wlewy przykręgosłupowe, wykazano, że stężenie bupiwakainy w surowicy wynosiło >3 μg/ml u kilku niemowląt po 30-48 godzinach. Badania te podkreślają potrzebę lepszego zrozumienia wychwytu miejscowego środka znieczulającego z blokad płaszczyzn powięziowych.

We wcześniejszych badaniach, w których próbowano zilustrować farmakokinetykę wychwytu miejscowego środka znieczulającego do stężeń w surowicy, dane były rozproszone do takiego stopnia, że ​​badacze nie byli w stanie dokładnie ekstrapolować trendów. W poprzednim badaniu przeprowadzonym w naszej placówce mierzono poziomy ropiwakainy w surowicy po miejscowym nacieku w stawie kolanowym i stwierdzono maksymalne stężenia w surowicy w zakresie od 4 do 24 godzin. W badaniu obserwacyjnym oceniającym farmakokinetykę liposomalnej bupiwakainy umieszczonej w przestrzeni międzyżebrowej maksymalne stężenie w surowicy wynosiło od 15 minut do 48 godzin. W badaniu analizującym farmakokinetykę bupiwakainy po obustronnej blokadzie płaszczyzny poprzecznej brzucha, wszystkie indywidualne maksymalne stężenia w osoczu rejestrowano między 10 a 90 minutami. W ramach tego proponowanego badania obserwacyjnego badacze spodziewają się rozproszonych danych, stąd potrzeba tak wąskich odstępów czasowych i ilości pomiarów. Oprócz zbadania maksymalnego stężenia bupiwakainy w surowicy po bolusach, dodatkowym ważnym aspektem tego badania obserwacyjnego jest sprawdzenie, czy po wielokrotnym podaniu przez cewnik występuje efekt kumulowania poziomów bupiwakainy w osoczu. Taketa i wsp. zbadali poziomy w surowicy po ciągłych infuzjach środka znieczulającego miejscowo w płaszczyznach przykręgosłupowych i prostownika kręgosłupa i stwierdzili, że wzrastają poziomy w surowicy po ciągłej infuzji. Nie przeprowadzono badań, w których można by przeanalizować, czy po wielokrotnych, przerywanych dawkach bolusowych występuje efekt kumulowania się środka znieczulającego miejscowo w surowicy.

Obecnie nie ma publikacji, które opisywałyby stężenie bupiwakainy w surowicy w czasie po początkowym bolusie w płaszczyźnie prostownika kręgosłupa lub po przerywanych bolusach przez cewniki w płaszczyźnie prostownika kręgosłupa. Ta informacja jest ważna, aby zapewnić utrzymanie bezpiecznych stężeń bupiwakainy w surowicy przy rozważaniu optymalnego dawkowania w bolusie i odstępów między cewnikami do płaszczyzny wyprostu kręgosłupa. Obecna praktyka na Uniwersytecie Utah polega na podawaniu bolusa 25 mg chlorowodorku bupiwakainy (HCL) (20 ml 0,125% bupiwakainy) przez cewniki prostownika grzbietu co sześć godzin. Sporadycznie ten schemat jest nieskuteczny i badacze rozważają zwiększenie stężenia, objętości lub skrócenie odstępu między dawkami bupiwakainy w celu uzyskania lepszego działania przeciwbólowego po operacji. Jednak zwiększenie dawki bupiwakainy zwiększa również ryzyko toksyczności miejscowego środka znieczulającego. Znalezienie odpowiedniej równowagi między bezpieczeństwem a maksymalnie skuteczną analgezją pooperacyjną było wyzwaniem klinicznym dla naszych anestezjologów regionalnych i ekspertów tematycznych na całym świecie. Nie ma jednomyślnych danych dotyczących skutecznego i bezpiecznego dawkowania tych cewników. Posiadanie tej wiedzy pomoże zapewnić bezpieczną praktykę stosowania znieczulenia miejscowego w przypadku jednostronnych operacji klatki piersiowej.