Уровни концентрации бупивакаина в сыворотке после прерывистых болюсных инъекций через периферический катетер плоскости выпрямителя позвоночника

Контроль боли является важным аспектом восстановления для пациентов, перенесших торакальную хирургию. За последние несколько десятилетий торакальная хирургия перешла от открытой торакотомии к торакальной хирургии с видеоассистированием (VATS), что привело к меньшей заболеваемости, меньшему количеству послеоперационных осложнений и меньшей послеоперационной боли по сравнению с открытыми торакальными вмешательствами. Тем не менее, послеоперационная острая и хроническая боль в грудной клетке остается основной клинической проблемой при ВАТС и способствует страданиям пациентов, а также способности достигать целей ранней реабилитации. Боль в стенке грудной клетки традиционно лечили эпидуральной анальгезией и/или введением наркотических средств (таких как морфин, гидроморфон и оксикодон). Эти методы, однако, сопряжены с высоким риском серьезных последствий, таких как эпидуральные гематомы, пункция твердой мозговой оболочки, пневмоторакс, гипотензия, инфекция, а также подавление кашля, запоры, сонливость и изменения психического статуса. Кроме того, пациентам, принимающим антикоагулянты или антитромбоцитарную терапию, может не подходить эпидуральная анальгезия. Кроме того, было показано, что краткосрочные и долгосрочные обезболивающие эффекты эпидуральной анальгезии несовместимы в условиях ВАТС.

Относительно новым методом, используемым для послеоперационного обезболивания в торакальной хирургии, является использование блоков фасциальной плоскости, в частности блокады плоскости, выпрямляющей позвоночник (ESPB). ESPB был впервые описан в 2016 году Forero et al. в 4 сообщениях о случаях: 2 пациента с хронической торакальной нейропатической болью и 2 пациента с острой послеоперационной болью в грудной стенке 8. С тех пор ESPB широко применяется в качестве регионарной техники, используемой в торакальной, молочной, абдоминальной и поясничной хирургии. Эта блокада достигается введением местного анестетика длительного действия в фасциальную плоскость глубоко к мышцам, выпрямляющим позвоночник, и поверхностно к поперечному отростку, чтобы добиться распределения спинномозговых нервов по нескольким позвоночным ветвям и межреберным промежуткам. Рентгенологические данные свидетельствуют о том, что местный анестетик, введенный в ESP, распространяется как краниально, так и каудально, поскольку плоскость непрерывна вдоль позвоночного столба. Эти ветви несут висцерально-моторную, соматическую моторную и сенсорную информацию к коже и глубоким мышцам спины и от них.

В торакальной хирургии было показано, что ESPB снижает потребление опиоидов и показатели боли у пациентов, перенесших ВАТС в течение первых 24 часов, по сравнению с отсутствием блокады, а также по сравнению с другими блокадами фасциальной плоскости, такими как блок зубчатой ​​​​плоскости. В литературе до сих пор осложнения встречаются редко.

Несмотря на то, что за последние четыре года литература о блокадах, выпрямляющих позвоночник, быстро увеличилась, конкретная информация, касающаяся режимов дозирования как для однократной инъекции, так и для прерывистого болюсного введения через катетер, выпрямляющий позвоночник, остается ограниченной. Большая часть текущей информации о блоке, выпрямляющем позвоночник, содержится в отчетах о клинических случаях. В обзорах современной практики показано, что ропивакаин и бупивакаин являются наиболее часто используемыми местными анестетиками с объемом инъекции от 20 до 40 мл и концентрацией от 0,25% до 0,5%. В большинстве сообщений о случаях описывается однократная инъекция, а примерно в 20% описывается периодическое или постоянное введение дозы через катетер. Считается, что, поскольку эта блокада является блокадой в фасциальной плоскости, ее успех частично зависит от объема и концентрации местного анестетика, вводимого в плоскость, выпрямляющую позвоночник, для достижения максимального краниокаудального дерматомального распределения. Именно в этих сценариях клиницисты должны сбалансировать достижение максимальной обезболивающей пользы от этой блокады с соображениями безопасности в отношении системной токсичности местных анестетиков (ПОСЛЕДНЯЯ).

Нет документально подтвержденных случаев, когда пациент перенес бы LAST после блокады, выпрямляющей позвоночник, или катетера нерва, выпрямляющего позвоночник, однако есть некоторая информация о безопасности подобных блокад фасциальной плоскости. Описаны судороги после двусторонней блокады поперечной плоскости живота под ультразвуковым контролем после кесарева сечения. Трабелси и др. описали фармакокинетику бупивакаина после двусторонней блокады поперечной плоскости живота и обнаружили, что средние пиковые концентрации бупивакаина в сыворотке крови были через 30 минут после инъекции. Однако во время этого исследования у трех субъектов концентрация бупивакаина в сыворотке крови превышала указанный порог токсичности. Кроме того, отсутствуют данные, анализирующие концентрацию местного анестетика в сыворотке в течение длительного времени при использовании катетеров. В исследовании педиатрических пациентов с непрерывными паравертебральными инфузиями было обнаружено, что концентрация бупивакаина в сыворотке была >3 мкг/мл у нескольких младенцев через 30-48 часов. Эти исследования подчеркивают необходимость лучшего понимания всасывания местных анестетиков при блокаде фасциальных плоскостей.

В предыдущих исследованиях, в которых пытались проиллюстрировать фармакокинетику поглощения местных анестетиков в зависимости от концентрации в сыворотке, данные были разбросаны до такой степени, что исследователи не могли точно экстраполировать тенденции. В предыдущем исследовании, проведенном в нашем учреждении, измерялись уровни ропивакаина в сыворотке после местной инфильтрации в коленный сустав, и были обнаружены максимальные концентрации в сыворотке в диапазоне от 4 до 24 часов. В обсервационном исследовании фармакокинетики липосомального бупивакаина, введенного в межреберье, максимальные уровни в сыворотке варьировались от 15 минут до 48 часов. В исследовании, анализирующем фармакокинетику бупивакаина после двусторонней блокады поперечной плоскости живота, все индивидуальные пиковые уровни в плазме регистрировались между 10 и 90 минутами. В этом предлагаемом обсервационном исследовании исследователи ожидают увидеть разрозненные данные, поэтому необходимы такие узкие временные интервалы измерений и количество измерений. Помимо наблюдения за максимальной концентрацией бупивакаина в сыворотке после введения болюсов, дополнительным важным аспектом этого обсервационного исследования является выявление эффекта накопления уровней бупивакаина в плазме после многократного введения через катетер. Taketa и соавт. исследовали уровни в сыворотке крови после непрерывных вливаний местного анестетика в паравертебральную плоскость и плоскость, выпрямляющую позвоночник, и обнаружили повышение уровней в сыворотке при непрерывном вливании. Не проводилось исследований, чтобы проанализировать, существует ли суммирующий эффект местного анестетика в уровнях сыворотки после многократного прерывистого болюсного введения.

В настоящее время не существует публикаций, в которых сообщается о концентрации бупивакаина в сыворотке в зависимости от времени после первоначального болюса в плоскости, выпрямляющей позвоночник, или после прерывистого болюсного введения катетеров в плоскости, выпрямляющей позвоночник. Эта информация важна для обеспечения поддержания безопасных концентраций бупивакаина в сыворотке при рассмотрении оптимальных болюсных доз и интервалов для катетеров, выпрямляющих позвоночник. Текущая практика в Университете Юты заключается в болюсном введении 25 мг гидрохлорида бупивакаина (HCL) (20 мл 0,125% бупивакаина) через катетеры, выпрямляющие позвоночник, каждые шесть часов. Иногда этот режим оказывается неэффективным, и исследователи рассматривают возможность увеличения концентрации, объема или уменьшения интервала введения бупивакаина для достижения лучшего послеоперационного обезболивания. Однако увеличение дозы бупивакаина также увеличивает риск токсичности местных анестетиков. Достижение надлежащего баланса между безопасностью и максимально эффективной послеоперационной анальгезией было клинически сложной задачей для наших региональных анестезиологов и для профильных экспертов по всему миру. Нет согласованных данных об эффективном и безопасном дозировании этих катетеров. Наличие этих знаний поможет обеспечить безопасную практику использования местных анестетиков при односторонних торакальных операциях.