Kombinovaná endoskopická a radiologická intervence pro léčbu akutního perforovaného peptického vředu (ppu)

Vyšetřovatelé zahrnovali všechny pacienty, u kterých se vyvinuly akutní projevy perforovaného peptického vředu a byli přijati do naší nemocnice v období od prosince 2019 do srpna 2021. Studie byla schválena výzkumnou a etickou komisí naší univerzity a provedena v souladu s etickým kodexem Světové lékařské asociace (Helsinská deklarace) pro studie zahrnující lidi. Od všech účastníků byl získán písemný informovaný souhlas. Velikost vzorku byla vypočtena pomocí otevřeného programu Epi s použitím následujících dat; interval spolehlivosti 95%, síla testu 80%, poměr neexponovaných/exponovaných 1, procento pacientů s úspěšnou léčbou akutního perforovaného peptického vředu chirurgickou intervencí 90% a pacientů s úspěšnou léčbou endoskopií 99%, poměr šancí 99% a rizikový poměr 2, takže vypočtená velikost vzorku se rovná 100 pacientům rozděleným do dvou stejných skupin. Skupina (1) zahrnovala 50 pacientů léčených kombinovanou endoskopickou a radiologickou intervencí, skupina (2) zahrnovala 50 pacientů léčených chirurgicky. Zařazeni byli všichni pacienti s akutními projevy perforovaného peptického vředu a věkem nad 18 let. Pacienti se septickým šokem a věkem pod 18 let byli vyloučeni.

Peroperační opatření:

V této prospektivní randomizované kontrolované studii byli všichni pacienti podrobeni následujícímu: pacienti byli vybráni metodou randomizace, odběr kompletní anamnézy, kompletní fyzikální vyšetření, laboratorní vyšetření (kompletní krevní obraz, funkce jater a ledvin, koagulační profil), radiologická vyšetření (hrudník RTG vzpřímené, břišní a pánevní u/s).

Chirurgické techniky:

U skupiny (2) byla provedena tradiční chirurgická explorace a oprava Grahamovy omentální náplasti s otevřeným výplachem břicha nebo laparoskopií. Pro skupinu (1) byla použita endoskopická léčba pomocí stentu, klipování a šití v kombinaci s radiologickou intervenční drenáží. U duodenálního vředu byl použit pouze kovový stent kvůli úzkému prostoru, zatímco u žaludečních vředů byl použit buď stent, klips a šití kvůli velkému prostoru.

Kovový stent:

Byla provedena horní GI endoskopie (model GIF - 2TH180; Olympus, Tokio, Japonsko), která umožňuje zavedení stentu. Endoskopie byla vedena za místo perforace, přes endoskopii byl zaveden vodicí drát do proximální části jejuna a částečně krytý duodenální stent (Hanaro, MI-tech Korea) byl posunut a uvolněn přes drát (Jagwire; Boston Scientific, Marlborough, M, USA) k pokrytí místa perforace. Pozornost byla věnována umístění ústní části stentu nad pylorem a překryté části stentu v místě perforace.

Současně s umístěním stentu pracoval radiologický intervenční tým a byla provedena drenáž a byly zavedeny 2 intraperitoneální trubicové drény, jeden byl umístěn pod jaterní a druhý byl umístěn do pánve.

První pooperační den byl proveden test methylenovou modří. a v odtoku byla pozorována modrá barva.

Stent byl odstraněn o 3 týdny později a bylo pozorováno místo perforace. pokud byly nějaké známky zbývající perforace, byl zaveden nový stent na další 3 týdny.

Endoskopické klipy:

Klipy se používají k přiblížení tkáně obklopující defekt, aby se dosáhlo uzavření. Standardní klipy by měly být nasazeny kolmo k dlouhé ose defektu. V případě potřeby je možné umístit více klipů postupně, počínaje oběma okraji defektu a setkávat se ve středu. Aktuálně dostupné klipsy skrz dalekohled dosahují apozici povrchové tkáně zasahující sliznici a submukózu (s 1,2 mm širokým a 6 mm dlouhým ramenem schopným úchopu přibližně 12 mm) a byly použity ve spojení s tepelnou ablací nebo mechanické seškrábání tkáně kolem okrajů defektu pro dosažení odolnějšího utěsnění. Over-the-Scope Clip (Ovesco Endoscopic AG, Tubingen, Německo) je nitinolová svorka umístěná na čepičce na špičce endoskopu. Na rozdíl od klipů vložených endoskopem může OVESCO provádět apozici v plné tloušťce.

Současně pracoval radiologický intervenční tým a byla provedena drenáž a byly zavedeny 2 intraperitoneální drény, jeden byl umístěn pod jaterní a druhý byl umístěn do pánve.

První pooperační den byl proveden test methylenovou modří. a v odtoku byla pozorována modrá barva.

Šití:

Šití systém Stomaphy X (Endo Gastric Solutions, Redmond, WA) a Apollo Over Stitch (chirurgie Apollo Endo, Austin, TX), který vytváří plikace v plné tloušťce, ukázaly brzký úspěch.

Současně pracoval radiologický intervenční tým a byla provedena drenáž a byly zavedeny 2 intraperitoneální drény, jeden byl umístěn pod jaterní a druhý byl umístěn do pánve.

První pooperační den byl proveden test methylenovou modří. a v odtoku byla pozorována modrá barva.

Sledování po operaci a propuštění z nemocnice:

Výzkumníci vyšetřili pacienty klinicky, provedli rutinní laboratorní vyšetření a pro skupinu (1) endoskopii horního GI traktu o 2 týdny později.

Statistická analýza:

Shromážděná data byla analyzována počítačem pomocí Statistického balíčku sociálních služeb verze 22 (SPSS), data byla reprezentována v tabulkách a grafech, spojité kvantitativní proměnné např. věk byl vyjádřen jako průměr ± SD & (rozsah) a kategorické kvalitativní proměnné byly vyjádřeny jako absolutní četnosti (počet) a relativní četnosti (procenta).

Po kontrole normality byly použity vhodné statistické testy významnosti. Kategorická data byla zpracována křížovou tabulkou a analyzována Chí-kvadrát testem nebo Fisherovým exaktním testem; Průběžná data byla vyhodnocena studentským t-testem. Výsledky byly považovány za statisticky významné, když významná pravděpodobnost byla menší než 0,05 (P < 0,05). P-hodnota < 0,001 byla považována za vysoce statisticky významnou (HS) a P-hodnota ≥ 0,05 byla považována za statisticky nevýznamnou (NS).