Širokoplošný transepiteliální odběr vzorků v endoskopické eradikační terapii Barrettova jícnu

Barrettův jícen (BE) postihuje 5–15 % všech pacientů s gastroezofageální refluxní chorobou a přibližně 1–2 % celé populace. Postupná progrese BE od střevní metaplazie (IM) k dysplazii může nakonec vést k adenokarcinomu jícnu (EAC). Ve Spojených státech je každý rok diagnostikováno více než 15 000 případů EAC. Bez ohledu na stadium onemocnění v době diagnózy je 5leté přežití u EAC propastných 19 %. Endoskopická eradikační terapie (EET) se ukázala jako velmi účinná v prevenci progrese dysplastického BE do EAC s mírou úplné eradikace střevní metaplazie (CE-IM) > 90 %. To je nanejvýš důležité vzhledem ke špatným výsledkům spojeným s rozvojem EAC.

Navzdory vysoké míře úspěšnosti při dosažení CE-IM nedávné studie ukazují, že k recidivě IM po CE-IM dochází s roční incidencí 8–10 % a 2–3 % mírou dysplazie na pacientský rok sledování. Současné paradigma endoskopického sledování po CE-IM se zaměřuje na náhodné biopsie, což vyvolalo obavy z chybného odběru a zmeškané recidivy IM a dysplazie vedoucí ke zvýšenému riziku intervalového rozvoje EAC. Pro zlepšení detekce dysplazie u BE byly studovány nové technologie, jako je Wide-Area Trans-Epitelial Sampling (WATS-3D; CDx Diagnostics, Suffern, NY). WATS-3D zahrnuje odběr vzorků abrazivním kartáčkem z jícnu, který je poté zpracován ověřeným počítačovým zobrazovacím systémem a následně zkontrolován patologem. Předchozí studie prokázaly zvýšenou detekci dysplazie při rutinním sledování BE pomocí WATS-3D ve srovnání se standardními biopsiemi, nejsou však publikovány žádné údaje o aditivní hodnotě WATS-3D pro detekci recidivy onemocnění po endoskopické terapii.

Problémové prohlášení:

Navzdory vysoké míře úspěšnosti úspěšné eradikace BE pomocí EET je míra recidivy stále vysoká. Současné biopsie podle Seattleského protokolu pro sledování po EET jsou časově náročné, obtížně se reprodukují a často nedochází k opakování IM, čímž jsou pacienti vystaveni zvýšenému riziku rozvoje EAC.

Hypotéza a konkrétní cíle:

Vyšetřovatelé předpokládají, že přidání WATS-3D ke standardním čtyřkvadrantovým biopsiím řízeným HD-WLE a NBI (Narrow Band Imaging) zvýší míru detekce recidivy IM a dysplazie u pacientů, kteří podstoupili EET. Za tímto účelem zvýšená detekce opakujících se IM umožní správnou volbu opakování EET a sníží progresi do EAC. Konkrétní cíle:

1. Posoudit aditivní diagnostickou výtěžnost odběru vzorků WATS-3D nad rámec standardních biopsií pro detekci IM nebo dysplazie (recidivy) u pacientů, kteří podstoupili EET pro neoplazii související s BE.
2. Posoudit rozdíl v aditivní diagnostické výtěžnosti odběru vzorků WATS-3D nad rámec standardních biopsií mezi CE-IM, jak je definováno jedním vyšetřením bez IM vs. >1 vyšetření
3. Posoudit vliv pořadí technik akvizice tkáně na detekci rekurentní IM nebo dysplazie (pomocí randomizace)

Navrhovaná studie bude prospektivní multicentrický design po dobu 24 měsíců. Zúčastněná centra budou zahrnovat Northwestern University, Washington University v St. Louis, University of Colorado a University of California, Los Angeles.

• Do této prospektivní studie bude zařazeno celkem 200 pacientů. Všichni pacienti, kteří dokončili EET s alespoň jednou endoskopií s biopsií neprokazující žádný důkaz IM, budou způsobilí k zařazení do studie. Zápis proběhne při návštěvě ambulance nebo v endoskopické laboratoři. PI nebo koordinátor studie se setká s pacientem a prodiskutuje studii, její cíle a očekávání a bude získán informovaný souhlas.
• Zapsané subjekty budou mít dokončenou EET podle klinického standardu péče v rámci následujícího designu studie. Standardní EET bude definována jako resekce viditelných lézí a ablativní terapie (buď radiofrekvenční ablace nebo kryoterapie). Jakmile je dosaženo úplné eradikace střevní metaplazie (CE-IM), jak je definováno jako žádná recidiva BE endoskopicky nebo na klešťových biopsiích pro alespoň jednu EGD, budou pacienti poté podrobeni sledování po EET.
• Při dodržení standardních intervalů dozorové endoskopie po EET vyšetřovatelé na prospektivní bázi přidají do protokolu dozoru WATS-3D. Každý pacient bude randomizován do jedné ze dvou skupin. První skupina podstoupí nejprve biopsie pomocí standardních kleští, po kterých následuje odběr vzorků tkáně pomocí WATS-3D. Druhá skupina podstoupí nejprve odběr vzorků tkáně pomocí WATS-3D, poté budou následovat biopsie pomocí standardních kleští. Klešťové biopsie budou poté vyšetřeny odbornými patology v každé příslušné instituci, zatímco vzorky WATS-3D budou vyhodnoceny v centrální laboratoři. Každá sledovací endoskopie bude následovat aktuální standardní inspekci s HD-WLE a NBI. Klešťové biopsie budou získány z: a) žaludeční kardie, b) nové skvamokolumnární junkce ac) cíleného/neoskvamózního odběru původního segmentu BE. WATS-3D kartáčování bude provedeno na: a) skvamokolumnárním spojení, aby zahrnovalo viditelné ostrůvky a b) neoskvamózní zóně reprezentující původní segment BE. WATS-3D kartáčování bude provedeno v 5 cm jícnových segmentech neo-skvamózní sliznice.
• Všichni lékaři se zúčastní školení (virtuálního), na kterém se bude diskutovat o použití WATS-3D a zajistí se standardizace všech odběrů vzorků.
• Jakmile je pacient randomizován, všechny následné kontrolní endoskopie budou probíhat ve stejném pořadí odběru vzorků tkáně. Pokud je například pacient zařazen do skupiny, která nejprve podstoupí odběr vzorků tkáně pomocí WATS-3D a poté biopsie pomocí standardních kleští, všechny kontrolní endoskopie budou následovat odběr vzorků v tomto pořadí. Pacienti budou pokračovat ve studii 2 po sobě jdoucími endoskopiemi za použití tohoto vzorkovacího protokolu. Všichni pacienti budou podélně sledováni po dobu jejich endoskopického sledování.
• Vyšetřovatelé pak porovnají detekci IM a dysplastických buněk získaných biopsií podle Seattleského protokolu se vzorky získanými WATS-3D.