Laaja-alainen transepiteliaalinen näytteenotto Barrettin ruokatorven endoskooppisessa hävittämishoidossa

Barrettin esophagus (BE) vaikuttaa 5-15 %:lla kaikista gastroesofageaalista refluksitautia sairastavista potilaista ja noin 1-2 %:lle koko väestöstä. BE:n vaiheittainen eteneminen suolen metaplasiasta (IM) dysplasiaksi voi lopulta johtaa ruokatorven adenokarsinoomaan (EAC). Yhdysvalloissa diagnosoidaan vuosittain yli 15 000 EAC-tapausta. Riippumatta taudin vaiheesta diagnoosin ajankohtana, viiden vuoden eloonjääminen EAC:ssa on järjettömät 19 %. Endoskooppisen eradikaatiohoidon (EET) on osoitettu olevan erittäin tehokas estämään dysplastisen BE:n etenemistä EAC:ksi suoliston metaplasian (CE-IM) täydellisen hävittämisen osuudella > 90 %. Tämä on äärimmäisen tärkeää, kun otetaan huomioon EAC:n kehittämiseen liittyvät huonot tulokset.

Huolimatta korkeasta onnistumisprosentista CE-IM:n saavuttamisessa, viimeaikaiset tutkimukset osoittavat, että IM:n uusiutuminen CE-IM:n jälkeen tapahtuu vuosittain 8-10 %:lla ja 2-3 %:n dysplasiatiheydellä per potilasseurantavuotta. Nykyinen CE-IM:n jälkeinen endoskooppisen valvonnan paradigma keskittyy satunnaisiin biopsioihin, mikä on herättänyt huolta näytteenottovirheestä ja IM:n ja dysplasian toistumisen puuttumisesta, mikä lisää riskiä EAC:n intervallin kehittymiselle. Uusia tekniikoita, kuten Wide-Area Trans-Epithelial Sampling (WATS-3D; CDx Diagnostics, Suffern, NY) on tutkittu parantamaan dysplasian havaitsemista BE:ssä. WATS-3D sisältää hankaavan siveltimen näytteenoton ruokatorvesta, joka sitten käsitellään validoidulla tietokonekuvausjärjestelmällä ja jonka patologia tarkastaa. Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet lisääntynyttä dysplasian havaitsemista rutiininomaisessa BE-seurannassa WATS-3D:llä verrattuna standardibiopsioihin, mutta WATS-3D:n lisäarvosta endoskooppisen hoidon jälkeisen taudin uusiutumisen havaitsemiseksi ei ole julkaistuja tietoja.

Ongelmailmoitus:

Huolimatta suurista onnistumisprosentteista BE:n onnistuneessa hävittämisessä EET:llä, uusiutumisaste on edelleen korkea. Nykyiset Seattle Protocol -biopsiat EET-seurantaa varten ovat aikaa vieviä, vaikeasti toistettavia, ja niistä jää usein huomaamatta IM:n uusiutuminen, mikä lisää potilaiden riskiä sairastua EAC:hen.

Hypoteesi ja erityistavoitteet:

Tutkijat olettavat, että WATS-3D:n lisääminen HD-WLE:n ja kapeakaistaisen kuvantamisen (NBI) ohjaamiin standardeihin neljän neljänneksen biopsioihin lisää IM:n ja dysplasian uusiutumisen havaitsemisnopeutta potilailla, joille on tehty EET. Tätä tarkoitusta varten lisääntynyt toistuva IM-tunnistus mahdollistaa oikean toiston EET:n valinnan ja vähentyneen etenemisen EAC:hen. Tarkat tavoitteet:

1. Arvioida WATS-3D-näytteiden additiivista diagnostista tuottoa standardibiopsioiden lisäksi IM:n tai dysplasian (uusitumisen) havaitsemiseksi potilailla, joille on tehty EET BE:hen liittyvän neoplasian vuoksi.
2. Arvioida eroa WATS-3D-näytteiden additiivisessa diagnostisessa tuotossa standardibiopsioiden lisäksi CE-IM:n välillä, joka on määritelty yhdellä tutkimuksella ilman IM:tä vs. >1 tutkimuksella
3. Arvioida kudosten hankintatekniikoiden järjestyksen vaikutusta toistuvan IM:n tai dysplasian havaitsemiseen (satunnaistuksen kautta)

Ehdotettu tutkimus on tuleva monikeskussuunnittelu 24 kuukauden ajalle. Osallistuvia keskuksia ovat Northwestern University, Washington University St. Louisissa, University of Colorado ja University of California, Los Angeles.

• Yhteensä 200 potilasta otetaan mukaan tähän prospektiiviseen tutkimukseen. Kaikki potilaat, jotka ovat suorittaneet EET:n vähintään yhdellä endoskopialla ja biopsioilla, joissa ei ole näyttöä IM:stä, voidaan ottaa mukaan tutkimukseen. Ilmoittautuminen tapahtuu poliklinikan käynnin yhteydessä tai endoskopialaboratoriossa. PI tai tutkimuksen koordinaattori tapaa potilaan ja keskustelee tutkimuksesta, sen tavoitteista ja odotuksista, ja tietoon perustuva suostumus saadaan.
• Ilmoittautuneiden koehenkilöiden tulee suorittaa EET kliinisen hoitostandardin mukaisesti seuraavan tutkimussuunnitelman puitteissa. Vakio-EET määritellään näkyvien leesioiden resektioksi ja ablatiiviseksi hoidoksi (joko radiotaajuusablaatioksi tai kryoterapiaksi). Kun suolen metaplasian (CE-IM) täydellinen hävittäminen on saavutettu siten, että BE:n ei uusiudu endoskooppisesti tai pihdeillä otettujen biopsioiden perusteella vähintään yhden EGD:n aikana, potilaita seurataan sen jälkeen EET:n jälkeen.
• Noudattaen tavallisia EET-valvonnan jälkeisiä endoskopiavälejä, tutkijat lisäävät WATS-3D:n valvontaprotokollaan tulevaisuuteen. Jokainen potilas satunnaistetaan kahteen ryhmään. Ensimmäiselle ryhmälle tehdään biopsiat ensin tavallisilla pihdeillä, minkä jälkeen otetaan kudosnäytteet WATS-3D:llä. Toiselle ryhmälle suoritetaan ensin kudosnäytteiden otto WATS-3D:llä, minkä jälkeen otetaan biopsiat tavallisilla pihdeillä. Tämän jälkeen kunkin laitoksen asiantuntijapatologit tutkivat pihdibiopsiat, kun taas WATS-3D-näytteet arvioidaan keskuslaboratoriossa. Jokainen valvontaendoskopia seuraa nykyistä standarditarkastusta HD-WLE:llä ja NBI:lla. Pihdit biopsiat otetaan: a) mahalaukun sydämestä, b) uudesta squamocolumnaarisesta liitoskohdasta ja c) kohdistetusta/neosquamous-näytteestä alkuperäisestä BE-segmentistä. WATS-3D-harjaus suoritetaan: a) squamocolumnar risteys sisältää ja näkyvät saaret ja b) neosquamous vyöhyke edustaa alkuperäistä BE-segmenttiä. WATS-3D-harjaukset otetaan 5 cm:n ruokatorven segmenteistä uuslaakeisesta limakalvosta.
• Kaikki lääkärit osallistuvat koulutukseen (virtuaaliseen), jossa keskustellaan WATS-3D:n käytöstä ja varmistetaan, että kaikki näytteenotto on standardoitu.
• Kun potilas on satunnaistettu, kaikki seuraavat seurantaendoskopiat noudattavat samaa kudosnäytteenottojärjestystä. Jos potilas esimerkiksi nimetään ryhmään, jolle kudosnäytteet otetaan ensin WATS-3D:llä ja sen jälkeen biopsiat tavallisilla pihdeillä, kaikki valvontaendoskopiat seuraavat näytteenottoa tässä järjestyksessä. Potilaat jatkavat tutkimuksessa 2 peräkkäistä endoskopiaa käyttäen tätä näytteenottoprotokollaa. Kaikkia potilaita seurataan pitkittäin koko heidän endoskopiavalvonnansa ajan.
• Tämän jälkeen tutkijat vertaavat Seattle Protocol -biopsioiden avulla saatuja IM- ja dysplastisten solujen havaitsemista WATS-3D-näytteisiin.