Großflächige transepitheliale Probenahme in der endoskopischen Eradikationstherapie für Barrett-Ösophagus

Barrett-Ösophagus (BE) betrifft 5-15 % aller Patienten mit gastroösophagealer Refluxkrankheit und etwa 1-2 % der Gesamtbevölkerung. Die schrittweise Progression von BE von intestinaler Metaplasie (IM) zu Dysplasie kann letztendlich zu einem Adenokarzinom des Ösophagus (EAC) führen. Jedes Jahr werden in den Vereinigten Staaten über 15.000 Fälle von EAC diagnostiziert. Unabhängig vom Krankheitsstadium zum Zeitpunkt der Diagnose liegt die 5-Jahres-Überlebensrate für EAC bei miserablen 19 %. Die endoskopische Eradikationstherapie (EET) hat sich als sehr wirksam bei der Verhinderung des Fortschreitens von dysplastischer BE zu EAC erwiesen, mit Raten einer vollständigen Eradikation der intestinalen Metaplasie (CE-IM) > 90 %. Dies ist angesichts der schlechten Ergebnisse im Zusammenhang mit der Entwicklung von EAC von größter Bedeutung.

Trotz hoher Erfolgsraten beim Erreichen von CE-IM zeigen neuere Studien, dass das Wiederauftreten von IM nach CE-IM mit einer jährlichen Inzidenz von 8-10 % und einer Dysplasierate von 2-3 % pro Patientenjahr der Nachbeobachtung auftritt. Das derzeitige Paradigma der endoskopischen Überwachung nach CE-IM konzentriert sich auf zufällige Biopsien, was Bedenken hinsichtlich Stichprobenfehlern und verpasster Rezidive von IM und Dysplasie aufgeworfen hat, was zu einem erhöhten Risiko einer Intervallentwicklung von EAC führt. Neue Technologien wie Wide-Area Trans-Epithelial Sampling (WATS-3D; CDx Diagnostics, Suffern, NY) wurden untersucht, um die Erkennung von Dysplasien bei BE zu verbessern. WATS-3D umfasst eine Probenahme der Speiseröhre mit einer abrasiven Bürste, die dann von einem validierten Computerbildgebungssystem verarbeitet und anschließend von einem Pathologen überprüft wird. Frühere Studien haben eine erhöhte Dysplasieerkennung in der routinemäßigen BE-Überwachung mit WATS-3D gegenüber Standardbiopsien gezeigt, es gibt jedoch keine veröffentlichten Daten zum zusätzlichen Wert von WATS-3D für die Erkennung eines Wiederauftretens der Krankheit nach endoskopischer Therapie.

Problemstellung:

Trotz hoher Erfolgsraten der erfolgreichen Eradikation von BE mit EET sind die Rezidivraten immer noch hoch. Aktuelle Biopsien nach dem Seattle-Protokoll für die Post-EET-Überwachung sind zeitaufwändig, schwer zu reproduzieren und übersehen häufig ein IM-Rezidiv, wodurch Patienten einem erhöhten Risiko ausgesetzt sind, EAC zu entwickeln.

Hypothese und spezifische Ziele:

Die Forscher gehen davon aus, dass die Zugabe von WATS-3D zu standardmäßigen Vier-Quadranten-Biopsien, die von HD-WLE und Narrow Band Imaging (NBI) angetrieben werden, die Erkennungsrate von Rezidiven von IM und Dysplasie bei Patienten, die sich einer EET unterzogen haben, erhöhen wird. Zu diesem Zweck ermöglicht eine verstärkte Erkennung rezidivierender IM die richtige Wahl der wiederholten EET und eine verringerte Progression zur EAC. Die konkreten Ziele:

1. Bewertung der zusätzlichen diagnostischen Ausbeute der WATS-3D-Probenahme über die von Standardbiopsien hinaus zum Nachweis von IM oder Dysplasie (Rezidiv) bei Patienten, die sich einer EET wegen BE-bedingter Neoplasien unterzogen haben.
2. Bewertung des Unterschieds in der additiven diagnostischen Ausbeute von WATS-3D-Probenentnahmen über die von Standardbiopsien hinaus zwischen CE-IM, definiert durch eine einzelne Untersuchung ohne IM, vs. >1 Untersuchung
3. Bewertung der Auswirkung der Reihenfolge der Gewebeentnahmetechniken auf die Erkennung von rezidivierenden IM oder Dysplasien (über Randomisierung)

Bei der vorgeschlagenen Studie handelt es sich um ein prospektives multizentrisches Design über 24 Monate. Zu den teilnehmenden Zentren gehören die Northwestern University, die Washington University in St. Louis, die University of Colorado und die University of California, Los Angeles.

• Insgesamt werden 200 Patienten in diese prospektive Studie aufgenommen. Alle Patienten, die eine EET mit mindestens einer Endoskopie mit Biopsien abgeschlossen haben, die keinen Hinweis auf IM zeigen, kommen für die Aufnahme in die Studie infrage. Die Einschreibung erfolgt im Rahmen eines ambulanten Klinikbesuchs oder im Endoskopielabor. Der PI oder Studienkoordinator trifft sich mit dem Patienten und bespricht die Studie, ihre Ziele und Erwartungen, und es wird eine Einverständniserklärung eingeholt.
• Eingeschriebene Probanden haben EET gemäß klinischem Behandlungsstandard im Rahmen des folgenden Studiendesigns abgeschlossen. Standard-EET wird als Resektion sichtbarer Läsionen und ablative Therapie (entweder Hochfrequenzablation oder Kryotherapie) definiert. Sobald die vollständige Eradikation der intestinalen Metaplasie (CE-IM) erreicht ist, definiert als kein Wiederauftreten von BE endoskopisch oder bei Zangenbiopsien für mindestens eine einzelne EGD, werden die Patienten einer Post-EET-Überwachung unterzogen.
• Während die standardmäßigen Endoskopieintervalle nach der EET-Überwachung eingehalten werden, werden die Ermittler auf prospektiver Basis WATS-3D zum Überwachungsprotokoll hinzufügen. Jeder Patient wird randomisiert einer von zwei Gruppen zugeteilt. Die erste Gruppe wird zuerst Biopsien mit Standardzangen unterzogen, gefolgt von einer Gewebeentnahme mit WATS-3D. Die zweite Gruppe wird zunächst mit WATS-3D Gewebeentnahmen unterzogen, gefolgt von Biopsien mit Standardpinzetten. Die Zangenbiopsien werden dann von fachkundigen Pathologen der jeweiligen Einrichtung untersucht, während die WATS-3D-Proben in einem Zentrallabor ausgewertet werden. Jede Überwachungsendoskopie folgt der aktuellen Standardinspektion mit HD-WLE und NBI. Zangenbiopsien werden entnommen aus: a) der Magenkardia, b) der neuen squamocolumnaren Verbindung und c) gezielter/neosquamöser Entnahme des ursprünglichen BE-Segments. WATS-3D-Bürsten wird durchgeführt an: a) der Plattenepithel-Verbindung, um sichtbare Inseln einzuschließen, und b) der neosquamösen Zone, die repräsentativ für das ursprüngliche BE-Segment ist. WATS-3D-Bürsten werden in 5-cm-Ösophagussegmenten der Neo-Plattenepithelschleimhaut entnommen.
• Alle Ärzte werden an einer Schulungssitzung (virtuell) teilnehmen, in der die Verwendung von WATS-3D erörtert und sichergestellt wird, dass alle Probenentnahmen standardisiert sind.
• Sobald ein Patient randomisiert ist, folgen alle nachfolgenden Überwachungsendoskopien derselben Reihenfolge der Gewebeentnahme. Wenn beispielsweise ein Patient der Gruppe zugewiesen wird, die zuerst einer Gewebeentnahme mit WATS-3D unterzogen wird, gefolgt von Biopsien mit einer Standardpinzette, folgen alle Überwachungsendoskopien der Entnahme in dieser Reihenfolge. Die Patienten werden in der Studie für 2 aufeinanderfolgende Endoskopien unter Verwendung dieses Probenahmeprotokolls fortgesetzt. Alle Patienten werden für die Dauer ihrer Endoskopie-Überwachung längs nachbeobachtet.
• Die Ermittler werden dann den Nachweis von IM- und dysplastischen Zellen, die über Biopsien des Seattle-Protokolls erhalten wurden, mit WATS-3D-erhaltenen Proben vergleichen.