Transepitheliale bemonstering over een groot gebied bij endoscopische uitroeiingstherapie voor Barrett-slokdarm

Barrett-slokdarm (BE) treft 5-15% van alle patiënten met gastro-oesofageale refluxziekte en ongeveer 1-2% van de gehele bevolking. De stapsgewijze progressie van BE van intestinale metaplasie (IM) naar dysplasie kan uiteindelijk leiden tot adenocarcinoom van de slokdarm (EAC). Elk jaar worden in de Verenigde Staten meer dan 15.000 gevallen van EAC gediagnosticeerd. Ongeacht het stadium van de ziekte op het moment van diagnose, is de 5-jaarsoverleving voor EAC een verschrikkelijke 19%. Endoscopische eradicatietherapie (EET) is zeer effectief gebleken bij het voorkomen van progressie van dysplastische BE naar EAC met percentages van volledige uitroeiing van intestinale metaplasie (CE-IM) > 90%. Dit is van het allergrootste belang gezien de slechte resultaten die gepaard gaan met de ontwikkeling van EAC.

Ondanks hoge slagingspercentages bij het bereiken van CE-IM, tonen recente onderzoeken aan dat het terugkeren van IM na CE-IM optreedt met een jaarlijkse incidentie van 8-10% en een dysplasiepercentage van 2-3% per patiëntjaar van follow-up. Het huidige paradigma van endoscopische surveillance na CE-IM richt zich op willekeurige biopsieën, wat aanleiding heeft gegeven tot bezorgdheid over bemonsteringsfouten en gemiste herhaling van IM en dysplasie, wat leidt tot een verhoogd risico op intervalontwikkeling van EAC. Nieuwe technologieën, zoals Wide-Area Trans-Epithelial Sampling (WATS-3D; CDx Diagnostics, Suffern, NY) zijn onderzocht om de detectie van dysplasie in BE te verbeteren. WATS-3D omvat schurende borstelbemonstering van de slokdarm die vervolgens wordt verwerkt door een gevalideerd computerbeeldvormingssysteem en vervolgens wordt beoordeeld door een patholoog. Eerdere studies hebben een verhoogde detectie van dysplasie aangetoond bij routinematige BE-surveillance met WATS-3D ten opzichte van standaardbiopten, maar er zijn geen gepubliceerde gegevens over de toegevoegde waarde van WATS-3D voor de detectie van recidief van de ziekte na endoscopische therapie.

Probleemstelling:

Ondanks hoge slagingspercentages van succesvolle uitroeiing van BE met EET, zijn de recidiefpercentages nog steeds hoog. De huidige biopsies volgens het Seattle Protocol voor post-EET-surveillance zijn tijdrovend, moeilijk te reproduceren en missen vaak IM-recidief, waardoor patiënten een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van EAC.

Hypothese en specifieke doelstellingen:

De onderzoekers veronderstellen dat de toevoeging van WATS-3D aan standaard vierkwadrantbiopten aangedreven door HD-WLE en Narrow Band Imaging (NBI) de detectiesnelheid van recidief van IM en dysplasie bij patiënten die EET hebben ondergaan, zal verhogen. Daartoe zal verhoogde recidiverende IM-detectie een juiste keuze van herhaalde EET en verminderde progressie naar EAC mogelijk maken. De specifieke doelstellingen:

1. Om de additieve diagnostische opbrengst van WATS-3D-bemonstering te beoordelen die verder gaat dan die van standaardbiopten voor detectie van IM of dysplasie (recidief) bij patiënten die EET hebben ondergaan voor BE-gerelateerde neoplasie.
2. Om het verschil te beoordelen in additieve diagnostische opbrengst van WATS-3D-sampling naast dat van standaardbiopten tussen CE-IM zoals gedefinieerd door een enkel onderzoek zonder IM vs. >1 onderzoek
3. Om de impact van volgorde van weefselverwervingstechnieken op detectie van recidiverende IM of dysplasie te beoordelen (via randomisatie)

De voorgestelde studie zal een prospectieve opzet in meerdere centra zijn gedurende 24 maanden. De deelnemende centra zijn Northwestern University, Washington University in St. Louis, University of Colorado en University of California, Los Angeles.

• In totaal zullen 200 patiënten deelnemen aan deze prospectieve studie. Alle patiënten die EET hebben voltooid met ten minste één endoscopie met biopsieën die geen bewijs van IM aantonen, komen in aanmerking voor deelname aan het onderzoek. Inschrijving vindt plaats in de setting van het polikliniekbezoek of in het endoscopielab. De PI of studiecoördinator zal de patiënt ontmoeten en de studie, de doelstellingen en verwachtingen bespreken en er zal geïnformeerde toestemming worden verkregen.
• Ingeschreven proefpersonen zullen EET hebben voltooid volgens de klinische zorgstandaard binnen het kader van de volgende studieopzet. Standaard EET wordt gedefinieerd als resectie van zichtbare laesies en ablatieve therapie (radiofrequentie-ablatie of cryotherapie). Zodra volledige uitroeiing van intestinale metaplasie (CE-IM) is bereikt, zoals gedefinieerd als geen recidief van BE endoscopisch of op forcepsbiopten voor ten minste één enkele EGD, zullen patiënten post-EET-surveillance ondergaan.
• Met inachtneming van de standaard post-EET-surveillance-endoscopie-intervallen, zullen de onderzoekers op prospectieve basis WATS-3D aan het surveillanceprotocol toevoegen. Elke patiënt wordt gerandomiseerd in een van de twee groepen. De eerste groep ondergaat eerst biopsieën met een standaardpincet, gevolgd door weefselbemonstering met WATS-3D. De tweede groep zal eerst weefselbemonstering ondergaan met WATS-3D, gevolgd door biopsies met standaard pincet. De forcepsbiopten zullen vervolgens worden onderzocht door deskundige pathologen in elke respectieve instelling, terwijl de WATS-3D-monsters zullen worden beoordeeld in een centraal laboratorium. Elke surveillance-endoscopie volgt de huidige standaardinspectie met HD-WLE en NBI. Forcepsbiopten zullen worden verkregen uit: a) de maagcardia, b) de nieuwe squamocolumnaire overgang, en c) gerichte/neosquameuze bemonstering van het oorspronkelijke BE-segment. WATS-3D brushing zal worden uitgevoerd van de: a) squamocolumnaire overgang om eilanden op te nemen en zichtbaar te maken en b) de neosquameuze zone die representatief is voor het oorspronkelijke BE-segment. WATS-3D-poetsbeurten worden uitgevoerd in slokdarmsegmenten van 5 cm van het neo-squameuze slijmvlies.
• Alle artsen zullen deelnemen aan een (virtuele) trainingssessie waarin het gebruik van WATS-3D wordt besproken en ervoor wordt gezorgd dat alle monsters worden gestandaardiseerd.
• Zodra een patiënt is gerandomiseerd, volgen alle volgende surveillance-endoscopieën dezelfde volgorde van weefselafname. Als een patiënt bijvoorbeeld wordt ingedeeld in de groep die eerst weefselbemonstering met WATS-3D zal ondergaan, gevolgd door biopsieën met standaardpincet als tweede, volgen alle surveillance-endoscopieën bemonstering in deze volgorde. Patiënten zullen het onderzoek voortzetten gedurende 2 opeenvolgende endoscopieën met behulp van dit bemonsteringsprotocol. Alle patiënten zullen longitudinaal worden gevolgd voor de duur van hun endoscopiesurveillance.
• De onderzoekers zullen vervolgens de detectie van IM- en dysplastische cellen, verkregen via biopsieën van het Seattle Protocol, vergelijken met de met WATS-3D verkregen monsters.