Muestreo transepitelial de área amplia en la terapia de erradicación endoscópica del esófago de Barrett

El esófago de Barrett (EB) afecta al 5-15% de todos los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico y aproximadamente al 1-2% de la población total. La progresión gradual de la EB desde la metaplasia intestinal (IM) hasta la displasia puede conducir en última instancia a un adenocarcinoma esofágico (EAC). Hay más de 15,000 casos de EAC diagnosticados en los Estados Unidos cada año. Independientemente de la etapa de la enfermedad en el momento del diagnóstico, la supervivencia a 5 años para EAC es un abismal 19%. La terapia de erradicación endoscópica (EET) ha demostrado ser muy eficaz en la prevención de la progresión de EB displásico a EAC con tasas de erradicación completa de la metaplasia intestinal (CE-IM)> 90%. Esto es de suma importancia dados los malos resultados asociados con el desarrollo de EAC.

A pesar de las altas tasas de éxito en lograr CE-IM, estudios recientes muestran que la recurrencia de IM después de CE-IM ocurre con una incidencia anual de 8-10% y una tasa de displasia de 2-3% por paciente año de seguimiento. El paradigma actual de vigilancia endoscópica después de CE-IM se centra en biopsias aleatorias, lo que ha generado preocupaciones sobre el error de muestreo y la recurrencia perdida de IM y displasia, lo que lleva a un mayor riesgo de desarrollo de intervalo de EAC. Se han estudiado nuevas tecnologías, como el muestreo transepitelial de área amplia (WATS-3D; CDx Diagnostics, Suffern, NY) para mejorar la detección de displasia en EB. WATS-3D implica la toma de muestras del esófago con cepillo abrasivo que luego es procesada por un sistema de imágenes por computadora validado y posteriormente revisada por un patólogo. Estudios anteriores han demostrado una mayor detección de displasia en la vigilancia rutinaria de EB con WATS-3D en comparación con las biopsias estándar; sin embargo, no hay datos publicados sobre el valor aditivo de WATS-3D para la detección de la recurrencia de la enfermedad después de la terapia endoscópica.

Planteamiento del problema:

A pesar de las altas tasas de éxito de la erradicación exitosa de BE con EET, las tasas de recurrencia siguen siendo altas. Las biopsias actuales del Protocolo de Seattle para la vigilancia posterior a la EET requieren mucho tiempo, son difíciles de reproducir y, a menudo, pasan por alto la recurrencia de la MI, lo que pone a los pacientes en mayor riesgo de desarrollar EAC.

Hipótesis y Objetivos Específicos:

Los investigadores plantean la hipótesis de que la adición de WATS-3D a las biopsias estándar de cuatro cuadrantes impulsadas por HD-WLE y Narrow Band Imaging (NBI) aumentará la tasa de detección de recurrencia de IM y displasia en pacientes que se han sometido a EET. Con ese fin, una mayor detección de IM recurrente permitirá la elección adecuada de EET repetido y una progresión reducida a EAC. Los objetivos específicos:

1. Evaluar el rendimiento diagnóstico aditivo del muestreo WATS-3D más allá de las biopsias estándar para la detección de MI o displasia (recurrencia) en pacientes que se han sometido a EET por neoplasia relacionada con BE.
2. Evaluar la diferencia en el rendimiento diagnóstico aditivo del muestreo WATS-3D más allá de las biopsias estándar entre CE-IM según lo definido por un solo examen sin IM versus >1 examen
3. Evaluar el impacto del orden de las técnicas de adquisición de tejidos en la detección de MI recurrente o displasia (a través de la aleatorización)

El estudio propuesto será un diseño multicéntrico prospectivo durante 24 meses. Los centros participantes incluirán la Universidad Northwestern, la Universidad Washington en St. Louis, la Universidad de Colorado y la Universidad de California, Los Ángeles.

• Un total de 200 pacientes se inscribirán en este estudio prospectivo. Todos los pacientes que hayan completado el EET con al menos una endoscopia con biopsias que no demuestren evidencia de MI serán elegibles para participar en el estudio. La inscripción se realizará en el marco de una visita a la clínica para pacientes ambulatorios o en el laboratorio de endoscopia. El PI o coordinador del estudio se reunirá con el paciente y hablará sobre el estudio, sus objetivos y expectativas, y se obtendrá el consentimiento informado.
• Los sujetos inscritos habrán completado el EET según el estándar de atención clínica en el marco del siguiente diseño de estudio. El EET estándar se definirá como la resección de las lesiones visibles y la terapia ablativa (ya sea ablación por radiofrecuencia o crioterapia). Una vez que se logra la erradicación completa de la metaplasia intestinal (CE-IM), definida como no recurrencia de EB endoscópicamente o en biopsias con fórceps para al menos una sola EGD, los pacientes se someterán a vigilancia posterior a la EET.
• Mientras se adhieren a los intervalos estándar de endoscopia de vigilancia post-EET, de manera prospectiva, los investigadores agregarán WATS-3D al protocolo de vigilancia. Cada paciente será aleatorizado a uno de dos grupos. El primer grupo se someterá primero a biopsias con fórceps estándar, seguido de muestras de tejido con WATS-3D. El segundo grupo se someterá primero a muestras de tejido con WATS-3D, seguidas de biopsias con fórceps estándar. Luego, las biopsias con fórceps serán examinadas por patólogos expertos en cada institución respectiva, mientras que las muestras WATS-3D se evaluarán en un laboratorio central. Cada endoscopia de vigilancia seguirá la inspección estándar actual con HD-WLE y NBI. Se obtendrán biopsias con fórceps de: a) el cardias gástrico, b) la nueva unión escamocolumnar yc) muestreo dirigido/neoescamoso del segmento BE original. Se realizará un cepillado WATS-3D de: a) la unión escamocolumnar para incluir islas visibles yb) la zona neoescamosa representativa del segmento BE original. Se tomarán cepillados WATS-3D en segmentos esofágicos de 5 cm de la mucosa neoescamosa.
• Todos los médicos participarán en una sesión de capacitación (virtual) que discutirá el uso de WATS-3D y garantizará que todas las muestras estén estandarizadas.
• Una vez que se aleatoriza a un paciente, todas las endoscopias de vigilancia posteriores seguirán el mismo orden de muestreo de tejido. Por ejemplo, si un paciente se asigna al grupo que primero se someterá a una muestra de tejido con WATS-3D, seguido de biopsias con fórceps estándar en segundo lugar, todas las endoscopias de vigilancia seguirán a la muestra en este orden. Los pacientes continuarán en el estudio durante 2 endoscopias consecutivas utilizando este protocolo de muestreo. Todos los pacientes serán seguidos longitudinalmente durante la duración de su vigilancia endoscópica.
• Luego, los investigadores compararán la detección de células IM y displásicas obtenidas a través de biopsias del Protocolo de Seattle con muestras obtenidas con WATS-3D.