Symptomově cílený přístup k rehabilitaci při otřesu mozku (STAR-C)

Pozadí

Navrhovaná práce se zabývá FY17/18 PH/TBIRP CTRR-CTA Focus Area of ​​Cognitive Rehabilitation. Studie přinese nové poznatky o optimálních vzorcích preskripce kognitivní rehabilitace, konkrétně frekvenci (počet dní), intenzitě (počet hodin denně) a typu (aktivní složky). Výsledkem studie bude léčebný protokol (STAR-C), který lze účinně a efektivně doručit osobně nebo prostřednictvím telehealth, aby se minimalizovala funkční omezení po mTBI a maximalizovala dostupnost léčby.

Studie STAR-C má rysy pragmatické studie: všichni jedinci s mTBI jsou vyzváni, aby se zapsali, bez ohledu na přidružená onemocnění; primární výsledek je klinicky významný a nevyžaduje speciální vybavení nebo testy; aspekty intervence budou flexibilní, takže lékaři budou moci přizpůsobit intervenci svým klientům; a neexistují žádné formální strategie k zajištění souladu. Rovněž v souladu s metodami pragmatických studií budou vyšetřovatelé zahrnovat jednotlivce z heterogenního prostředí praxe (DoD a VA) a použijí měřítka výsledků standardní péče.

Mírné traumatické poranění mozku (mTBI) je široce uznávanou příčinou nemocnosti mezi bojovníky Operace Trvalá svoboda a Operace Irácká svoboda (OEF/OIF). Několik nedávných studií poskytuje odhady výskytu mTBI mezi bojovými jednotkami sloužícími na podporu OEF/OIF. V nedávné kohortní studii populace hlásilo 4,9 % z více než 2 500 vojáků armádní pěchoty mTBI se ztrátou vědomí a dalších 10,3 % hlásilo mTBI se změněným duševním stavem. V jedné průřezové prevalenční studii členů služeb OEF/OIF uvedlo 12 % ze vzorku více než 2 200 respondentů poštovního průzkumu historii konzistentní s mTBI během nasazení. Nedávná sledovací data získaná Střediskem pro poškození mozku obrany a veteránů (DVBIC) z elektronických lékařských záznamů naznačují, že za posledních 10 let více než 250 000 aktivních členů služby hlásilo, že trpí TBI, přičemž většina z nich je mírné závažnosti.

Vzhledem k tomu, že členové služby jsou odděleni od stavu aktivní služby nebo rezervní služby, jejich léčba může přejít na Správu zdraví veteránů (VHA), která také sleduje epidemiologická data. Ve fiskálním roce (FY) 2014 mělo 7 % válečných veteránů v Iráku a Afghánistánu viděných v systému VHA diagnózu TBI. Podle Taylora a kol., prevalence diagnostiky TBI ve zdravotnickém systému VA zůstala konzistentní od začátku sledování kolem roku 2009, navzdory změnám ve výskytu v DoD po snížení bojových operací v Iráku a Afghánistánu.

Zatímco mTBI je obecně spojena s dobrou prognózou pro uzdravení, procento jedinců pociťuje přetrvávající symptomy po mTBI, jako je bolest hlavy, závratě a/nebo kognitivní potíže. Frekvence funkčních kognitivních potíží a protrahovaný průběh symptomů jsou zvláště běžné u jedinců s mTBI a komorbiditami duševního zdraví. Bez ohledu na přesnou etiologii symptomů mohou dlouhodobé kognitivní potíže ovlivnit schopnost členů služby plnit své vojenské povinnosti a negativně ovlivnit vojenskou připravenost. Vzhledem k tomu, že ústřední zásadou vojenského lékařství je udržovat připravenost ozbrojených sil, symptomy, které ovlivňují schopnost člena služby vykonávat své povinnosti bez omezení, zůstávají důležitým těžištěm léčby v rámci systému zdravotní péče DoD.

Pro ty jedince, kteří přecházejí do systému VA Healthcare, zůstává prioritou účinná léčba post-otřesových příznaků. Taylor a kolegové prokázali, že využití VA zdravotní péče a související náklady byly vyšší u jedinců s diagnózou TBI ve srovnání s těmi, kteří takovou diagnózu neměli (Cohenovo d = 0,40), a přestože prevalence diagnózy TBI zůstala konstantní, počet jedinců přecházejících na VA stále roste. Americké ministerstvo obrany (DoD) a Správa zdraví veteránů (VHA) investovaly značné prostředky do klinické léčby a výzkumu léčby mTBI, aby tuto důležitou potřebu řešily.

Existují silné důkazy, že kognitivní rehabilitace může pomoci snížit funkční omezení u jedinců s přetrvávajícími kognitivními symptomy po mTBI. To zahrnuje důkazy z nedávné studie účinnosti kognitivní rehabilitace (SCORE) financované DVBIC. SCORE byla randomizovaná kontrolovaná studie se čtyřmi léčebnými rameny: psychoedukační intervence, počítačová kognitivní rehabilitace, terapeutem řízená kognitivní rehabilitace a kombinace terapeutem řízené kognitivní rehabilitace plus psychoterapeutická intervence. Největší zisky ve funkčních přírůstcích byly v posledních dvou skupinách - tj. když kognitivní rehabilitace byla poskytnuta klinickým lékařem, s nebo bez psychoterapie - a přínosy byly zachovány 3 měsíce po léčbě. SCORE byl důležitým pokrokem v kognitivní rehabilitaci pro mTBI, ale měl jedno významné omezení: protokol studie vyžadoval 10 hodin individuální a skupinové terapie týdně po dobu 6 týdnů. Takový prodloužený časový závazek omezuje počet členů služby a veteránů, kteří by měli přístup k léčbě, a zvyšuje pravděpodobnost, že pacient před dokončením léčby předčasně ukončí léčbu. Jako taková by byla praktičtější kratší verze SCORE, ale až donedávna neměli výzkumníci systematickou metodu identifikace prvků, které by bylo možné zachovat nebo vynechat.

Nový systém pro klasifikaci rehabilitační léčby, Systém specifikací rehabilitační léčby, nabízí mechanismus pro zefektivnění SCORE na základě principů léčby, teorie léčby a empirických důkazů. RTSS byl vyvinut multidisciplinární skupinou rehabilitačních specialistů, aby poskytl jasný a přísný systém pro definování, klasifikaci a měření rehabilitační léčby. Projekt RTSS byl motivován nedostatkem informací o metodách rehabilitační léčby nejen ve výzkumných studiích, ale i v klinické praxi. I když existuje několik systémů pro popis charakteristik pacienta a studie a systémů pro klasifikaci cílů léčby, tyto systémy popisují, kdo a co rehabilitace. Samotné léčby jsou však často popsány pouze z hlediska délky trvání konkrétní služby (např. hodiny logopedie) nebo podle problémů, které mají léčit (např. kognitivní rehabilitace). Co nám tyto systémy neříkají, je způsob rehabilitace: co lékař dělá nebo poskytuje pacientovi na terapeutickém sezení. Účelem RTSS je organizovat léčbu podle těchto činností lékaře, konkrétně činností lékaře, o kterých je známo nebo se předpokládá, že zohledňují změny ve fungování pacienta.

Aplikace RTSS na SCORE zlepší účinnost a efektivitu třemi způsoby:

1. Zajištění shody mezi přísadami a cíli.
2. Identifikace témat napříč léčebnými aktivitami.
3. Přidání dobrovolných přísad.

Cíle/Konkrétní cíle/Hypotézy:

Cílem projektu je využít RTSS k vývoji zjednodušené verze protokolu SCORE (STAR-C) a poté spravovat protokol STAR-C členům služeb a veteránům s mTBI osobně a prostřednictvím telehealth. Dlouhodobým cílem je zlepšit přístup ke službám kognitivní rehabilitace pro členy služby, veterány a civilisty s mTBI, aby se maximalizoval návrat k aktivitám a účast ve smysluplných životních rolích.

Konkrétní cíle jsou:

• Cíl #1: Identifikovat základní složky a cíle ve SCORE a použít je k vývoji protokolu Core-SCORE, který lze dodávat 3 hodiny týdně X 3 týdny.
• Cíl č. 2: Dokončit implementační studii STAR-C.
• Cíl č. 3: Shromáždit předběžné údaje o účinnosti pro budoucí klinickou studii porovnávající osobní léčbu STAR-C s poskytováním telehealth. Protože přístup ke službám může být pro členy služby a veterány hlavní překážkou, vyšetřovatelé to považují za kritický další krok ke zvýšení přístupu k péči pro členy služby a veterány, stejně jako potenciální přenos na civilní obyvatelstvo.

Studovat design

Vyšetřovatelé navrhnou prováděcí studii, jak je doporučeno v případě předchozího zásahu (tj. SCORE kognitivní rehabilitační studie) byla úspěšná, ale v jiném prostředí, než bylo to, co bylo předmětem zájmu. Výsledky SCORE slouží jako pilotní data pro tuto studii. Navrhovaná studie má tři fáze:

• Fáze I (6 měsíců): Analyzujte protokol SCORE pomocí manuálu RTSS k identifikaci aktivních složek a cílů; a vyvinout a manuálně upravit protokol STAR-C. Současně s vývojem protokolu a manuálním zpracováním zkoušející dokončí všechny regulační postupy a postupy pro lidské subjekty požadované pro fázi II.
• Fáze II (18 měsíců): Implementujte STAR-C. Jakmile jsou pacienti doporučeni a projdou screeningem, budou pozváni k účasti ve studii a bude jim udělen souhlas pomocí standardních schválených postupů.
• Fáze III (6 měsíců): Kompletní sběr dat o výsledcích implementace po intervenci a účinnosti. Připravte žádost pro klinickou studii srovnávající osobní a telehealth doručení STAR-C

Cílová populace

Cílovou populací bude 75 dospělých s mTBI: 25 aktivních členů služby (SM) z Rehabilitační služby při poranění mozku v Brooke Army Medical Center (BAMC) a 50 veteránů z San Antonio Polytrauma Rehabilitation Center v South Texas Veterans Health Care Systém. mTBI bude definováno podle kritérií v VA/DoD Clinical Practice Guideline for Management of Concussion-Mild Traumatic Brain Injury a Ohio State University TBI Identification Method (OSU TBI-ID). Vzorek léčby se bude skládat z po sobě jdoucích doporučení na kliniku, kteří splňují kritéria pro zařazení a souhlasí s účastí. Přestože náš cílový počet je 75 jedinců, vyšetřovatelé předpokládají, že dojde k určitému očekávanému úbytku. K vyřešení tohoto problému vyšetřovatelé naverbují až 34 SM a 68 veteránů, aby zajistili nábor cílové populace.