Symptom-målrettet tilgang til genoptræning for hjernerystelse (STAR-C)

Baggrund

Det foreslåede arbejde omhandler FY17/18 PH/TBIRP CTRR-CTA fokusområde for kognitiv rehabilitering. Undersøgelsen vil generere ny viden om optimale kognitive rehabiliterings ordinationsmønstre, specifikt hyppighed (antal dage), intensitet (antal timer pr. dag) og type (aktive ingredienser). Resultatet af undersøgelsen vil være en behandlingsprotokol (STAR-C), der kan leveres effektivt personligt eller via telehealth, for at minimere funktionelle begrænsninger efter mTBI og maksimere behandlingstilgængelighed.

STAR-C-undersøgelsen har træk ved et pragmatisk forsøg: alle personer med mTBI inviteres til at tilmelde sig, uanset komorbiditet; det primære resultat er klinisk meningsfuldt og kræver ikke specielt udstyr eller tests; aspekter af interventionen vil være fleksible, så klinikere kan skræddersy interventionen til deres klienter; og der er ingen formelle strategier til at sikre overholdelse. Også i overensstemmelse med pragmatiske forsøgsmetoder vil efterforskerne inkludere individer fra heterogene praksismiljøer (DoD og VA) og bruge standard-of-care resultatmål.

Mild traumatisk hjerneskade (mTBI) er en almindeligt anerkendt årsag til sygelighed blandt krigskæmpere fra Operation Enduring Freedom og Operation Iraqi Freedom (OEF/OIF). Adskillige nyere undersøgelser giver incidensestimater for mTBI blandt udsendte kamptropper, der tjener til støtte for OEF/OIF. I en nylig befolkningskohorteundersøgelse rapporterede 4,9% af over 2.500 hærens infanterisoldater mTBI med tab af bevidsthed, og yderligere 10,3% rapporterede mTBI med ændret mental status. I en tværsnitsprævalensundersøgelse af OEF/OIF-servicemedlemmer rapporterede 12 % af stikprøven på over 2.200 respondenter til en mailundersøgelse en historie, der var i overensstemmelse med mTBI under implementeringen. Nylige overvågningsdata indhentet af Defense and Veterans Brain Injury Center (DVBIC) fra elektroniske lægejournaler indikerer, at over de sidste 10 år har mere end 250.000 aktive tjenestemedlemmer rapporteret at have en TBI, hvoraf størstedelen af ​​disse er milde i sværhedsgraden.

Da servicemedlemmer adskilles fra aktiv tjeneste eller reservetjenestestatus, kan deres behandling overgå til Veterans Health Administration (VHA), som også sporer epidemiologiske data. I regnskabsåret 2014 bar 7 % af krigsveteranerne i Irak og Afghanistan, der blev set i VHA-systemet, en diagnose af TBI. Ifølge Taylor et al. har forekomsten af ​​TBI-diagnose i VA-sundhedssystemet været konsistent, siden sporingen begyndte omkring 2009, på trods af ændringer i forekomsten i DoD efter reduktionen af ​​kampoperationer i Irak og Afghanistan.

Mens mTBI generelt er forbundet med en god prognose for bedring, oplever en procentdel af individer vedvarende symptomer efter mTBI såsom hovedpine, svimmelhed og/eller kognitive vanskeligheder. Hyppigheden af ​​funktionelle kognitive klager og langvarige symptomforløb er især almindelige hos personer med mTBI og psykiske lidelser. Uanset symptomernes nøjagtige ætiologi, kan langsigtede kognitive klager påvirke tjenestemedlemmers evne til at udføre deres militære pligter og negativt påvirke militært beredskab. I betragtning af, at den centrale grundsætning i militærmedicin er at opretholde styrkeberedskab, forbliver symptomer, der påvirker et servicemedlems evne til at udføre deres pligter uden begrænsninger, et vigtigt fokus for behandling i DoD Healthcare System.

For de personer, der skifter til VA Healthcare-systemet, er effektiv behandling af symptomer efter hjernerystelse fortsat en prioritet. Taylor og kolleger påviste, at VA-sundhedsudnyttelse og associerede omkostninger var højere hos personer med en diagnose af TBI sammenlignet med dem uden en sådan diagnose (Cohens d = .40), og selvom prævalensen af ​​TBI-diagnose er forblevet konstant, fortsætter antallet af individer, der overgår til VA, med at stige. Det amerikanske forsvarsministerium (DoD) og Veterans Health Administration (VHA) har investeret betydelige ressourcer i klinisk behandling og behandlingsforskning for mTBI for at imødekomme dette vigtige behov.

Der er stærke beviser for, at kognitiv rehabilitering kan hjælpe med at reducere funktionelle begrænsninger for personer med vedvarende kognitive symptomer efter mTBI. Dette inkluderer beviser fra den nylige DVBIC-finansierede undersøgelse af kognitiv rehabiliteringseffektivitet (SCORE). SCORE var et randomiseret kontrolleret forsøg med fire behandlingsarme: psykoedukativ intervention, computerbaseret kognitiv rehabilitering, terapeutstyret kognitiv rehabilitering og en kombination af terapeutstyret kognitiv rehabilitering plus psykoterapeutisk intervention. De største gevinster i funktionelle gevinster var i de sidste to grupper - det vil sige, når kognitiv rehabilitering blev leveret af en kliniker, med eller uden psykoterapi - og fordelene blev opretholdt 3 måneder efter behandlingen. SCORE var et vigtigt fremskridt i kognitiv rehabilitering for mTBI, men det havde en væsentlig begrænsning: undersøgelsesprotokollen krævede 10 timers individuel og gruppeterapi om ugen i 6 uger. En sådan forlænget tidsforpligtelse begrænser antallet af servicemedlemmer og veteraner, der kan få adgang til behandling, og øger sandsynligheden for patientfrafald før behandlingen er afsluttet. Som sådan ville en kortere version af SCORE være mere praktisk, men indtil for nylig havde efterforskerne ikke en systematisk metode til at identificere elementer at beholde eller udelade.

Et nyt system til klassificering af rehabiliteringsbehandlinger, Rehabilitation Treatment Specification System, tilbyder en mekanisme til at strømline SCORE baseret på behandlingsprincipper, behandlingsteori og empirisk evidens. RTSS blev udviklet af en tværfaglig gruppe af rehabiliteringsspecialister for at give et klart og stringent system til at definere, klassificere og måle rehabiliteringsbehandlinger. RTSS-projektet var motiveret af manglen på information om rehabiliteringsbehandlingsmetoder, ikke kun i forskningsstudier, men også i klinisk praksis. Mens der er adskillige systemer til at beskrive patient- og undersøgelseskarakteristika og systemer til klassificering af behandlingsmål, beskriver disse systemer hvem og hvad ved rehabilitering. Behandlingerne i sig selv er dog ofte kun beskrevet i forhold til varigheden af ​​en bestemt ydelse (f.eks. timers taleterapi) eller af de problemer, de er beregnet til at behandle (f.eks. kognitiv rehabilitering). Hvad disse systemer ikke fortæller os, er hvordan rehabilitering: hvad klinikeren gør eller giver til en patient i en terapisession. RTSS er beregnet til at organisere behandlinger i overensstemmelse med disse klinikers handlinger, specifikt klinikere, der vides eller antages at tage højde for ændringer i patientens funktion.

Anvendelse af RTSS til SCORE vil forbedre effektiviteten og effektiviteten på tre måder:

1. Sikring af et match mellem ingredienser og mål.
2. Identificering af temaer på tværs af behandlingsaktiviteter.
3. Tilføjelse af frivillige ingredienser.

Mål/specifikke mål/hypoteser:

Projektets mål er at bruge RTSS til at udvikle en strømlinet version af SCORE-protokollen (STAR-C), og derefter administrere STAR-C-protokollen til servicemedlemmer og veteraner med mTBI personligt og via telehealth. Det langsigtede mål er at forbedre adgangen til kognitiv rehabiliteringstjenester for servicemedlemmer, veteraner og civile med mTBI for at maksimere tilbagevenden til aktiviteter og deltagelse i meningsfulde livsroller.

Specifikke mål er:

• Mål #1: At identificere kerneingredienser og mål i SCORE og bruge disse til at udvikle en Core-SCORE protokol, der kan leveres 3 timer om ugen X 3 uger.
• Mål #2: At gennemføre en implementeringsundersøgelse af STAR-C.
• Mål #3: At indsamle foreløbige effektivitetsdata til et fremtidigt klinisk forsøg, der sammenligner personlig STAR-C-behandling med telehealth-levering. Fordi adgang til tjenester kan være en stor barriere for servicemedlemmer og veteraner, ser efterforskerne dette som et kritisk næste skridt for at øge adgangen til pleje for servicemedlemmer og veteraner, såvel som potentiel oversættelse til civilbefolkningen.

Studere design

Efterforskerne foreslår en implementeringsundersøgelse, som anbefalet, når en tidligere intervention (dvs. SCORE kognitiv rehabiliteringsforsøg) var vellykket, men i en anden indstilling end den af ​​interesse. SCORE-resultaterne tjener som pilotdata for denne undersøgelse. Den foreslåede undersøgelse har tre faser:

• Fase I (6 måneder): Analyser SCORE-protokollen ved hjælp af RTSS-manualen for at identificere aktive ingredienser og mål; og udvikle og manualisere STAR-C protokol. Sideløbende med protokoludvikling og -manualisering vil efterforskerne fuldføre alle regulatoriske og humane forsøgsprocedurer, der kræves til fase II.
• Fase II (18 måneder): Implementer STAR-C. Når patienterne er henvist og bestået screeningen, vil de blive inviteret til at deltage i undersøgelsen og give deres samtykke ved at bruge standard, godkendte procedurer.
• Fase III (6 måneder): Fuldstændig indsamling af resultat- og effektivitetsdata efter indgrebsimplementering. Forbered ansøgning om et klinisk forsøg, der sammenligner personligt med telehealth levering af STAR-C

Målbefolkning

Målgruppen vil være 75 voksne med mTBI: 25 aktive tjenestemedlemmer (SM'er) fra Brain Injury Rehabilitation Service ved Brooke Army Medical Center (BAMC) og 50 veteraner fra San Antonio Polytrauma Rehabilitation Center ved South Texas Veterans Health Care System. mTBI vil blive defineret i henhold til kriterierne i VA/DoD Clinical Practice Guideline for håndtering af hjernerystelse-mild traumatisk hjerneskade og Ohio State University TBI Identification Method (OSU TBI-ID). Behandlingsprøven vil bestå af fortløbende henvisninger til klinikken, som opfylder inklusionskriterier og samtykke til deltagelse. Selvom vores måltilmelding er 75 personer, forventer efterforskerne, at der vil være en vis forventet nedslidning. For at løse dette problem vil efterforskerne rekruttere op til 34 SM'er og 68 veteraner for at sikre rekruttering af målgruppen.