Tünet-célzott megközelítés az agyrázkódás rehabilitációjához (STAR-C)

Háttér

A javasolt munka a kognitív rehabilitáció FY17/18 PH/TBIRP CTRR-CTA fókuszterületével foglalkozik. A tanulmány új ismereteket generál az optimális kognitív rehabilitációs felírási mintákról, különösen a gyakoriságról (napok száma), az intenzitásról (napi órák száma) és a típusról (hatóanyagok). A vizsgálat eredménye egy kezelési protokoll (STAR-C) lesz, amelyet hatékonyan és eredményesen lehet személyesen vagy távegészségügyi úton átadni, hogy minimalizálják az mTBI utáni funkcionális korlátozásokat és maximalizálják a kezelés elérhetőségét.

A STAR-C tanulmány egy pragmatikus vizsgálat jellemzőivel rendelkezik: minden mTBI-ben szenvedő személyt felkérnek a felvételre, a társbetegségektől függetlenül; az elsődleges eredmény klinikailag jelentős, és nem igényel speciális felszerelést vagy teszteket; a beavatkozás szempontjai rugalmasak lesznek, így a klinikusok a beavatkozást ügyfeleikre szabhatják; és nincsenek formális stratégiák a megfelelés biztosítására. Szintén a pragmatikus vizsgálati módszerekkel összhangban, a vizsgálók heterogén gyakorlati környezetből (DoD és VA) származó egyéneket is magukban foglalnak, és a standard ellátási eredménymutatókat alkalmazzák.

Az enyhe traumás agysérülés (mTBI) a megbetegedések széles körben elismert oka az Operation Enduring Freedom és az Operation Iraqi Freedom (OEF/OIF) harcosai körében. Számos közelmúltbeli tanulmány becslést ad az mTBI előfordulására az OEF/OIF támogatásában szolgáló harci bevetett csapatok körében. Egy közelmúltbeli populációs kohorsz vizsgálatban a hadsereg több mint 2500 gyalogos katonája 4,9%-a számolt be mTBI-ről eszméletvesztéssel, további 10,3%-a pedig megváltozott mentális állapottal. Az egyik keresztmetszeti prevalencia tanulmányban az OEF/OIF szolgáltatási tagok körében, a több mint 2200 válaszadóból álló minta 12%-a számolt be a telepítés során az mTBI-val egyező előzményről. A Védelmi és Veteránok Agysérülési Központja (DVBIC) által az elektronikus egészségügyi feljegyzésekből szerzett legújabb megfigyelési adatok azt mutatják, hogy az elmúlt 10 évben több mint 250 000 aktív szolgálatot teljesítő szolgálati tag számolt be TBI-ről, amelyek többsége enyhe súlyosságú volt.

Mivel a szolgálati tagok elkülönülnek az aktív vagy tartalékos státusztól, kezelésük átkerülhet a Veterans Health Administration (VHA) felé, amely szintén nyomon követi a járványügyi adatokat. A 2014-es pénzügyi évben a VHA-rendszerben látható iraki és afganisztáni háborús veteránok 7%-ánál TBI-t diagnosztizáltak. Taylor és munkatársai szerint a TBI-diagnózis prevalenciája a VA egészségügyi rendszerében konzisztens maradt a nyomon követés 2009 körüli kezdete óta, annak ellenére, hogy az iraki és afganisztáni harci műveletek visszaszorulását követően a DoD előfordulási gyakorisága megváltozott.

Míg az mTBI általában jó gyógyulási prognózissal jár, az egyének egy százaléka tartós tüneteket tapasztal az mTBI után, mint például fejfájás, szédülés és/vagy kognitív nehézségek. A funkcionális kognitív panaszok gyakorisága és a tünetek elhúzódó lefolyása különösen gyakori az mTBI-vel és mentális egészséggel társuló betegeknél. A tünetek pontos etiológiájától függetlenül a hosszú távú kognitív panaszok hatással lehetnek a szolgálati tagok katonai feladataik ellátására, és negatívan befolyásolhatják a katonai felkészültséget. Tekintettel arra, hogy a katonai orvoslás központi alapelve a katonai készenlét fenntartása, a DoD egészségügyi rendszerén belül továbbra is a kezelés fontos fókuszpontjai maradnak azok a tünetek, amelyek befolyásolják a szolgálati tag azon képességét, hogy korlátlanul tudja ellátni feladatait.

Azoknál a személyeknél, akik áttérnek a VA Healthcare rendszerbe, továbbra is prioritást élvez a poszt-rázkódásos tünetek hatékony kezelése. Taylor és munkatársai kimutatták, hogy a VA egészségügyi felhasználása és a kapcsolódó költségek magasabbak voltak a TBI-s diagnózissal rendelkező egyéneknél, mint azoknál, akiknél nem diagnosztizáltak (Cohen d = 0,40). és bár a TBI-diagnózis prevalenciája változatlan maradt, a VA-ba áttérő egyének száma továbbra is növekszik. Az Egyesült Államok Védelmi Minisztériuma (DoD) és a Veterans Health Administration (VHA) jelentős erőforrásokat fektetett be az mTBI klinikai kezelésébe és kezelési kutatásába, hogy megfeleljen ennek a fontos szükségletnek.

Erős bizonyíték van arra, hogy a kognitív rehabilitáció segíthet csökkenteni a funkcionális korlátokat azoknál az egyéneknél, akiknek mTBI után tartós kognitív tünetei vannak. Ez magában foglalja a legutóbbi DVBIC által finanszírozott Kognitív Rehabilitációs Hatékonysági Tanulmány (SCORE) bizonyítékait is. A SCORE randomizált, kontrollált vizsgálat volt négy kezelési ággal: pszichoedukációs beavatkozás, számítógépes kognitív rehabilitáció, terapeuta által irányított kognitív rehabilitáció, valamint a terapeuta által irányított kognitív rehabilitáció és pszichoterápiás beavatkozás kombinációja. A legnagyobb növekedés a funkcionális növekedésben az utolsó két csoportban volt – azaz amikor a kognitív rehabilitációt klinikus végezte, pszichoterápiával vagy anélkül –, és az előnyök a kezelés után 3 hónapig fennmaradtak. A SCORE fontos előrelépés volt az mTBI kognitív rehabilitációjában, de volt egy jelentős korlátja: a vizsgálati protokoll heti 10 órás egyéni és csoportos terápiát írt elő 6 héten keresztül. Az ilyen meghosszabbított időre vonatkozó kötelezettség korlátozza azon szolgálati tagok és veteránok számát, akik hozzáférhetnek a kezeléshez, és növeli a betegek lemorzsolódásának valószínűségét a kezelés befejezése előtt. Mint ilyen, a SCORE rövidebb változata praktikusabb lenne, de a közelmúltig a nyomozóknak nem volt szisztematikus módszerük a megtartandó vagy kihagyandó elemek azonosítására.

A rehabilitációs kezelések osztályozásának új rendszere, a Rehabilitation Treatment Specification System (Rehabilitációs kezelési specifikációs rendszer) egy olyan mechanizmust kínál a SCORE ésszerűsítésére, amely kezelési elveken, kezeléselméleten és empirikus bizonyítékokon alapul. Az RTSS-t rehabilitációs szakemberek multidiszciplináris csoportja fejlesztette ki, hogy világos és szigorú rendszert biztosítson a rehabilitációs kezelések meghatározásához, osztályozásához és méréséhez. Az RTSS projektet a rehabilitációs kezelési módszerekre vonatkozó információk hiánya motiválta, nemcsak a kutatásokban, hanem a klinikai gyakorlatban is. Míg számos rendszer létezik a betegek és a vizsgálat jellemzőinek leírására, illetve a kezelési célok osztályozására, ezek a rendszerek azt írják le, hogy ki és mi a rehabilitáció. Magukat a kezeléseket azonban gyakran csak egy adott szolgáltatás időtartamával (pl. logopédiai órák), vagy a kezelni kívánt problémákkal (pl. kognitív rehabilitáció) írják le. Amit ezek a rendszerek nem árulnak el, az a rehabilitáció mikéntje: mit tesz vagy nyújt a klinikus a páciensnek egy terápiás ülésen. Az RTSS célja a kezelések e klinikus tevékenységei szerint történő megszervezése, különösen olyan klinikai intézkedések, amelyekről ismert vagy feltételezhető, hogy figyelembe veszik a páciens működésében bekövetkezett változásokat.

Az RTSS alkalmazása a SCORE-re három módon javítja a hatékonyságot és eredményességet:

1. Az összetevők és a célok összhangjának biztosítása.
2. Témák azonosítása a kezelési tevékenységek során.
3. Önkéntes összetevők hozzáadása.

Célok/konkrét célok/hipotézisek:

A projekt célja, hogy az RTSS segítségével kidolgozzák a SCORE protokoll (STAR-C) egyszerűsített verzióját, majd a STAR-C protokollt adminisztrálják az mTBI szolgáltatással rendelkező tagoknak és veteránoknak személyesen és távegészségügyi kapcsolaton keresztül. A hosszú távú cél a kognitív rehabilitációs szolgáltatásokhoz való hozzáférés javítása a szolgálati tagok, a veteránok és az mTBI-vel rendelkező civilek számára, hogy maximalizálják a tevékenységekhez való visszatérést és az értelmes életben való részvételt.

A konkrét célok a következők:

• 1. cél: Az alapvető összetevők és célok azonosítása a SCORE-ban, és ezek felhasználása egy Core-SCORE protokoll kifejlesztésére, amely heti 3 órában X 3 hétben szállítható.
• 2. cél: A STAR-C megvalósítási tanulmányának befejezése.
• 3. cél: Előzetes hatékonysági adatok gyűjtése egy jövőbeli klinikai vizsgálathoz, amely összehasonlítja a személyes STAR-C kezelést a távegészségügyi ellátással. Mivel a szolgáltatásokhoz való hozzáférés komoly akadályt jelenthet a szolgálati tagok és a veteránok számára, a nyomozók ezt egy kritikus következő lépésnek tekintik a szolgálati tagok és a veteránok ellátáshoz való hozzáférésének növelésében, valamint a civil lakosság számára történő lehetséges fordításban.

Dizájnt tanulni

A vizsgálók végrehajtási tanulmányt javasolnak, amint azt egy korábbi beavatkozás (pl. SCORE kognitív rehabilitációs vizsgálat) sikeres volt, de az érdeklődési körtől eltérő környezetben. A SCORE eredmények kísérleti adatokként szolgálnak ehhez a tanulmányhoz. A javasolt tanulmány három szakaszból áll:

• I. fázis (6 hónap): Elemezze a SCORE protokollt az RTSS kézikönyv segítségével a hatóanyagok és a célpontok azonosításához; valamint a STAR-C protokoll fejlesztése és kéziesítése. A protokoll kidolgozásával és kéziesítésével egyidejűleg a vizsgálók elvégzik a II.
• II. fázis (18 hónap): A STAR-C végrehajtása. Miután a betegeket beutalták és átmentek a szűrésen, felkérik őket, hogy vegyenek részt a vizsgálatban, és beleegyezést adjanak a szabványos, jóváhagyott eljárások alkalmazásával.
• III. fázis (6 hónap): A beavatkozás utáni végrehajtás eredményére és hatékonyságára vonatkozó adatok teljes gyűjtése. Készítsen kérelmet egy klinikai vizsgálathoz, amely összehasonlítja a STAR-C személyes és távegészségügyi szállítását

Célközönség

A célpopuláció 75 mTBI-s felnőtt lesz: 25 aktív szolgálati tag (SM) a Brooke Army Medical Center (BAMC) Agysérülések Rehabilitációs Szolgálatától, és 50 veterán a South Texas Veterans Health Care San Antonio Polytrauma Rehabilitációs Központjából. Rendszer. Az mTBI meghatározása a VA/DoD klinikai gyakorlati iránymutatása az agyrázkódásos enyhe traumás agysérülés kezelésére és az Ohio Állami Egyetem TBI azonosítási módszere (OSU TBI-ID) kritériumai szerint történik. A kezelési minta a klinikára történő, egymást követő beutalóból áll, akik megfelelnek a felvételi kritériumoknak és hozzájárulnak a részvételhez. Noha a beiratkozási célunk 75 személy, a nyomozók arra számítanak, hogy várhatóan lemorzsolódnak. A probléma megoldása érdekében a nyomozók legfeljebb 34 SM-et és 68 veteránt toboroznak, hogy biztosítsák a célpopuláció toborzását.