Approche axée sur les symptômes pour la réadaptation en cas de commotion cérébrale (STAR-C)

Arrière-plan

Le travail proposé porte sur le domaine d'intervention de la réadaptation cognitive du PH/TBIRP CTRR-CTA pour l'exercice fiscal 2017/2018. L'étude générera de nouvelles connaissances sur les modèles de prescription de réadaptation cognitive optimaux, en particulier la fréquence (nombre de jours), l'intensité (nombre d'heures par jour) et le type (ingrédients actifs). Le résultat de l'étude sera un protocole de traitement (STAR-C) qui peut être administré de manière efficace et efficiente en personne ou par télésanté, afin de minimiser les limitations fonctionnelles après un TCC et de maximiser l'accessibilité au traitement.

L'étude STAR-C présente les caractéristiques d'un essai pragmatique : toutes les personnes atteintes d'un TCCm sont invitées à s'inscrire, quelles que soient les comorbidités ; le résultat principal est cliniquement significatif et ne nécessite pas d'équipement ou de tests spéciaux ; les aspects de l'intervention seront flexibles afin que les cliniciens puissent adapter l'intervention à leurs clients ; et il n'y a pas de stratégies formelles pour assurer la conformité. Conformément aux méthodes d'essai pragmatiques, les chercheurs incluront des personnes issues de milieux de pratique hétérogènes (DoD et VA) et utiliseront des mesures de résultats conformes aux normes de soins.

Les lésions cérébrales traumatiques légères (mTBI) sont une cause de morbidité largement reconnue chez les combattants de l'opération Enduring Freedom et de l'opération Iraqi Freedom (OEF/OIF). Plusieurs études récentes fournissent des estimations de l'incidence du TCL chez les troupes déployées au combat servant à l'appui de l'OEF/OIF. Dans une récente étude de cohorte de population, 4,9 % des plus de 2 500 soldats d'infanterie de l'armée ont signalé un TCL avec perte de conscience, et 10,3 % supplémentaires ont signalé un TCL avec altération de l'état mental. Dans une étude de prévalence transversale des membres du service OEF / OIF, 12% de l'échantillon de plus de 2 200 répondants à une enquête par courrier ont signalé une histoire compatible avec mTBI pendant le déploiement. Des données de surveillance récentes obtenues par le Defence and Veterans Brain Injury Center (DVBIC) à partir de dossiers médicaux électroniques indiquent qu'au cours des 10 dernières années, plus de 250 000 militaires en service actif ont signalé avoir subi un TBI, la majorité d'entre eux étant de gravité légère.

Lorsque les membres du service se séparent du statut de service actif ou de service de réserve, leur traitement peut passer à la Veterans Health Administration (VHA), qui suit également les données épidémiologiques. Au cours de l'année fiscale (AF) 2014, 7 % des anciens combattants de guerre en Irak et en Afghanistan vus dans le système VHA portaient un diagnostic de TBI. Selon Taylor et al, la prévalence du diagnostic de TBI dans le système de santé VA est restée constante depuis le début du suivi vers 2009, malgré les changements d'incidence dans le DoD suite à la réduction des opérations de combat en Irak et en Afghanistan.

Alors que le mTBI est généralement associé à un bon pronostic de récupération, un pourcentage d'individus présente des symptômes persistants après un mTBI tels que des maux de tête, des étourdissements et/ou des difficultés cognitives. La fréquence des troubles cognitifs fonctionnels et l'évolution prolongée des symptômes sont particulièrement fréquentes chez les personnes atteintes de TCCm et de comorbidités de santé mentale. Indépendamment de l'étiologie exacte des symptômes, les plaintes cognitives à long terme peuvent avoir un impact sur la capacité des militaires à s'acquitter de leurs fonctions militaires et avoir un impact négatif sur la préparation militaire. Étant donné que le principe central de la médecine militaire est de maintenir l'état de préparation de la force, les symptômes qui affectent la capacité d'un membre du service à s'acquitter de ses fonctions sans restriction restent un objectif important de traitement au sein du système de santé du DoD.

Pour les personnes en transition vers le système VA Healthcare, le traitement efficace des symptômes post-commotionnels reste une priorité. Taylor et ses collègues ont démontré que l'utilisation des soins de santé VA et les coûts associés étaient plus élevés chez les personnes ayant un diagnostic de TBI par rapport à celles sans un tel diagnostic (Cohen's d = 0,40), et bien que la prévalence du diagnostic de TBI soit restée constante, le nombre de personnes passant à l'AV continue d'augmenter. Le département américain de la Défense (DoD) et l'administration de la santé des anciens combattants (VHA) ont investi des ressources importantes dans le traitement clinique et la recherche sur le traitement du TCCm pour répondre à ce besoin important.

Il existe des preuves solides que la réadaptation cognitive peut aider à réduire les limitations fonctionnelles chez les personnes présentant des symptômes cognitifs persistants après un TCCm. Cela inclut les preuves de la récente étude financée par le DVBIC sur l'efficacité de la réadaptation cognitive (SCORE). SCORE était un essai contrôlé randomisé avec quatre bras de traitement : intervention psychoéducative, réadaptation cognitive assistée par ordinateur, réadaptation cognitive dirigée par un thérapeute et une combinaison de réadaptation cognitive dirigée par un thérapeute et d'intervention psychothérapeutique. Les gains fonctionnels les plus importants ont été enregistrés dans les deux derniers groupes - c'est-à-dire lorsque la réadaptation cognitive était dispensée par un clinicien, avec ou sans psychothérapie - et les bénéfices ont été maintenus 3 mois après le traitement. SCORE constituait une avancée importante dans la rééducation cognitive pour le TCCm, mais il présentait une limite importante : le protocole de l'étude nécessitait 10 heures de thérapie individuelle et de groupe par semaine pendant 6 semaines. Un tel engagement prolongé dans le temps limite le nombre de militaires et d'anciens combattants qui pourraient accéder au traitement et augmente la probabilité d'abandon du patient avant la fin du traitement. Ainsi, une version plus courte de SCORE serait plus pratique, mais jusqu'à récemment, les chercheurs ne disposaient pas de méthode systématique pour identifier les éléments à retenir ou à omettre.

Un nouveau système de classification des traitements de réadaptation, le Rehabilitation Treatment Specification System, offre un mécanisme de rationalisation du SCORE basé sur les principes de traitement, la théorie du traitement et les preuves empiriques. Le RTSS a été développé par un groupe multidisciplinaire de spécialistes en réadaptation, afin de fournir un système clair et rigoureux pour définir, classer et mesurer les traitements de réadaptation. Le projet RTSS a été motivé par le manque d'informations sur les méthodes de traitement de réadaptation, non seulement dans les études de recherche mais aussi dans la pratique clinique. Bien qu'il existe plusieurs systèmes pour décrire les caractéristiques des patients et des études, et des systèmes pour classer les objectifs du traitement, ces systèmes décrivent le qui et le quoi de la réadaptation. Cependant, les traitements eux-mêmes ne sont souvent décrits qu'en termes de durée d'un service particulier (par exemple, les heures d'orthophonie) ou par les problèmes qu'ils sont censés traiter (par exemple, la réadaptation cognitive). Ce que ces systèmes ne nous disent pas, c'est le comment de la rééducation : ce que le clinicien fait ou fournit à un patient lors d'une séance de thérapie. Le RTSS vise à organiser les traitements en fonction de ces actions du clinicien, en particulier des actions du clinicien connues ou supposées pour tenir compte des changements dans le fonctionnement du patient.

L'application du RTSS à SCORE améliorera l'efficience et l'efficacité de trois manières :

1. Assurer une adéquation entre les ingrédients et les cibles.
2. Identifier les thèmes à travers les activités de traitement.
3. Ajout d'ingrédients volontaires.

Objectifs/Buts spécifiques/Hypothèses :

L'objectif du projet est d'utiliser le RTSS pour développer une version simplifiée du protocole SCORE (STAR-C), puis d'administrer le protocole STAR-C aux militaires et vétérans avec mTBI en personne et via la télésanté. L'objectif à long terme est d'améliorer l'accès aux services de réadaptation cognitive pour les militaires, les vétérans et les civils atteints de mTBI, afin de maximiser le retour aux activités et la participation à des rôles significatifs dans la vie.

Les objectifs spécifiques sont :

• Objectif n°1 : Identifier les ingrédients et les cibles de base dans SCORE et les utiliser pour développer un protocole Core-SCORE qui peut être livré 3 heures par semaine X 3 semaines.
• Objectif #2 : Compléter une étude de mise en œuvre de STAR-C.
• Objectif n° 3 : Recueillir des données préliminaires sur l'efficacité d'un futur essai clinique comparant le traitement STAR-C en personne à la télésanté. Étant donné que l'accès aux services peut être un obstacle majeur pour les militaires et les anciens combattants, les enquêteurs y voient une prochaine étape essentielle pour accroître l'accès aux soins des militaires et des anciens combattants, ainsi qu'une traduction potentielle pour les populations civiles.

Étudier le design

Les enquêteurs proposent une étude de mise en œuvre, comme recommandé lors d'une intervention précédente (c'est-à-dire L'essai de réadaptation cognitive SCORE) a été couronné de succès, mais dans un contexte différent de celui qui nous intéresse. Les résultats SCORE servent de données pilotes pour cette étude. L'étude proposée comporte trois phases :

• Phase I (6 mois) : Analyser le protocole SCORE à l'aide du manuel RTSS pour identifier les principes actifs et les cibles ; et développer et manueliser le protocole STAR-C. Parallèlement au développement et à la manuelisation du protocole, les enquêteurs termineront toutes les procédures réglementaires et de sujets humains requises pour la phase II.
• Phase II (18 mois) : Mettre en œuvre STAR-C. Une fois que les patients sont référés et réussissent le dépistage, ils seront invités à participer à l'étude et consentiront en utilisant des procédures standard approuvées.
• Phase III (6 mois) : Collecte complète des données sur les résultats et l'efficacité de la mise en œuvre post-intervention. Préparer une demande pour un essai clinique comparant la prestation en personne à la télésanté de STAR-C

Population cible

La population cible sera de 75 adultes atteints d'un traumatisme crânien : 25 membres du service actif (SM) du service de réadaptation en cas de lésion cérébrale du centre médical de l'armée de Brooke (BAMC) et 50 vétérans du centre de réadaptation en polytraumatisme de San Antonio du centre de soins de santé des anciens combattants du sud du Texas. Système. Le mTBI sera défini selon les critères du VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Concussion-Mild Traumatic Brain Injury et de la méthode d'identification TBI de l'Ohio State University (OSU TBI-ID). L'échantillon de traitement sera composé de références consécutives à la clinique qui répondent aux critères d'inclusion et consentent à participer. Bien que notre objectif d'inscription soit de 75 personnes, les enquêteurs prévoient qu'il y aura une certaine attrition attendue. Pour résoudre ce problème, les enquêteurs recruteront jusqu'à 34 SM et 68 vétérans pour assurer le recrutement de la population cible.