Propofol EC50 pro navození ztráty vědomí v celkové kombinované epidurální anestezii

Poté, co obdržel souhlas etické komise Cancer Hospital Univerzity Čínské akademie věd (číslo schválení IRB-2021-214). Do této studie bylo zařazeno 60 dospělých pacientů s rakovinou žaludku mezi 18-75 lety, ve fyzickém stavu ASA I a II, podstupujících otevřenou gastrektomii. Kritéria vyloučení zahrnovala: pacienty s kontraindikacemi epidurální punkce nebo zavedení katétru; chronické nebo akutní (do 48 hodin) užívání psychofarmak, benzodiazepinů, antikonvulziv nebo opioidů; alkoholismus; jaterní, renální, neurologické nebo jiné orgánové dysfunkce; mladší 18 let nebo starší 75 let; s alergií na lokální anestetické roztoky nebo opioidy; podstoupila neoadjuvantní chemoterapii; stejně jako pacienti, kteří odmítají podstoupit epidurální punkci.

Pacienti byli náhodně rozděleni do skupiny TEA+GA nebo skupiny GA. K potvrzení velikosti vzorku byl použit požadavek na modifikovanou metodu up-down (1).

Předoperační opatření Pro základní monitorování byl měřen 3svodový elektrokardiogram, pulzní oxymetrie a kontinuálně invazivní arteriální krevní tlak přes levou radiální arterii(). Do pravé vnitřní jugulární žíly byl zaveden centrální žilní katétr pro přívod tekutiny a měření centrálního žilního tlaku a jeho poloha byla potvrzena ultrazvukem. Pro sledování hloubky anestetika byl měřen monitor bispektrálního indexu (BIS) (VT94306, Aspect VISTA, Covidien IIc, MA, USA).

Hrudní epidurální anestezie Epidurální punkce byla provedena v poloze na levém boku přes meziprostor mezi osmým až devátým hrudním obratlem (T8-T9). Epidurální katétr byl zaveden mediánovým přístupem s použitím techniky „ztráta odporu“ a byl zaveden předsunutý 4 cm cephalad. Poté, co aspirační test krve a mozkomíšního moku ukázal negativní výsledky, byla katetrem injikována testovací dávka 3 ml, 1% lidokainu. Nesmyslová a motorická anestezie po 4 minutách injekce testovací dávky indikuje nepřítomnost náhodného subarachnoidálního umístění katétru. Ve skupině TEA+GA bylo podáno 5-8 ml 0,375% ropivakainu v závislosti na výšce a hmotnosti pacienta přes epidurální katétr nejméně 20 minut před indukcí druhým anesteziologem, aby se získal oboustranný segmentární senzorický blok k píchnutí špendlíkem mezi dermatomy T4 a T12. Po indukci byla aplikována kontinuální infuze 4-6 ml 0,375% ropivakainu pomocí mikroinfuzní pumpy(2). Ve skupině GA byla před indukcí a během operace podána stejná dávka normálního fyziologického roztoku.

Celková anestezie Celková anestézie byla navozena propofolovou plazmatickou cílově řízenou infuzí (TCI) (). Prozkoumat EC50 propofolu pro indukci LOC ve dvou skupinách. Zahájili jsme indukci pomocí série předpokládaných koncentrací propofolu (Ceprop) v místě účinku se stejným krokem 0,5 ug/ml, podle Dixonovy metody nahoru-dolů(1). Počáteční Ceprop pro prvního pacienta z každé skupiny byl 3,5 ug/ml na základě předchozích studií (3) . Pozitivní odpověď na propofol byla definována tak, že LOC nastal během 4 minut po začátku TCI při počáteční koncentraci. Jinak byla odpověď považována za negativní a koncentrace propofolu byla zvýšena o 0,5 ug/ml každé 4 minuty, dokud pacient nedosáhl LOC (LOC byla definována jako ztráta odpovědi na verbální příkazy). Počáteční TCI Ceprop byla zvýšena o 0,5 ug/ml u dalších pacientů, pokud předchozí pacient vykazoval negativní výsledky ve stejné skupině. Počáteční TCI Ceprop byla snížena o 0,5 ug/ml u dalšího pacienta, pokud předchozí pacient vykazoval pozitivní výsledky ve stejné skupině. Všem pacientům bylo zvyšováno o 0,5 ug/ml postupně ve 4minutových intervalech, dokud neukázali LOC. Interval 4 min byl založen na farmakokinetickém a farmakodynamickém (PK-PD) charakteru propofolu za účelem získání koncentrací v místě účinku v ustáleném stavu (4; 5). Po LOC bylo podáno intravenózně 0,25 mg/kg oxykodonu a 0,6 mg/kg rokuronia k usnadnění tracheální intubace.

Udržování anestezie Anestezie byla během operace udržována propofolem, remifentanilem a rokuroniem. Ceprop byl postupně upravován na 0,5 ug/ml pro udržení BIS mezi 45 až 55 ve dvou skupinách. Nejnižší Ceprop byl 2,0 ug/ml, aby se zabránilo intraoperačnímu povědomí. Koncentrace remifentanilu se během operace pohybovala mezi 0,05 ug/kg/min a 0,25 ug/kg/min v závislosti na krevním tlaku. Udržovací dávky rokuronia byly 0,15 mg/kg podle potřeby k udržení chirurgické paralýzy (6). Pacienti s hypertenzí byli léčeni 10 mg urapidilu nebo 5 mg diltiazemu i.v a hypotenze byla zpočátku léčena rychlým podáním Ringgerova roztoku, infuzní voluven, poté snížením koncentrace remifentanilu o 0,05 ug/kg/min až do dosažení spodní hranice 0,05 ug/kg/ min a nakonec podáno 5 mg efedrinu i.v. Pokud hypotenze přetrvávala, bylo poté podáno 80 ug fenylefrinu nebo 1 mg metaraminolu.

Pooperační léčba Anestetika byla zastavena, když byla provedena konečná chirurgická sutura a poté bylo aplikováno 2-4 mg/kg sugammadexu podle poměru sledu čtyř (TOF). Doba mezi vysazením anestetik a časem spontánního otevření očí byla definována jako pohotovostní doba anestezie. Všichni pacienti dostávali pooperační pacientem kontrolovanou epidurální analgezii (PCEA) 0f 0,175 % ropivakainu s 0,7 ug/ml sufentanilu. Dávka kontinuální infuze PCEA byla 3-4 ml s pacientem kontrolovanou bolusovou dávkou 4-5 ml v závislosti na výšce a hmotnosti pacienta.

Pacienti byli po extubaci převedeni na PACU a zůstali zde minimálně 60 minut. U PACU byla hodnocena intenzita bolesti pomocí numerického analogového skóre 0-10, pooperační nauzea, zvracení a časy hypotenze a zaznamenány po 30 minutách, 60 minutách a době opuštění PACU.