Propofol EC50 per indurre la perdita di coscienza nell'anestesia epidurale generale combinata

Dopo aver ricevuto l'approvazione del comitato etico dell'Ospedale oncologico dell'Università dell'Accademia cinese delle scienze (numero di approvazione IRB-2021-214). In questo studio sono stati arruolati 60 pazienti adulti affetti da cancro gastrico di età compresa tra 18 e 75 anni, stato fisico ASA I e II, sottoposti a gastrectomia a cielo aperto. I criteri di esclusione includevano: pazienti con controindicazioni alla puntura epidurale o al posizionamento del catetere; assunzione cronica o acuta (entro 48 ore) di farmaci psicotropi, benzodiazepine, anticonvulsivanti o oppioidi; alcolismo; disfunzione epatica, renale, neurologica o di altri organi; di età inferiore a 18 anni o superiore a 75 anni; con allergia a soluzioni anestetiche locali o oppioidi; hanno ricevuto chemioterapia neo-adiuvante; così come i pazienti che rifiutano di ricevere la puntura epidurale.

I pazienti sono stati assegnati in modo casuale al gruppo TEA+GA o al gruppo GA. Il requisito del metodo up-down modificato è stato utilizzato per confermare la dimensione del campione (1).

Disposizioni preoperatorie Per il monitoraggio di base sono stati misurati l'elettrocardiogramma a 3 derivazioni, la pulsossimetria e la pressione arteriosa invasiva continua tramite l'arteria radiale sinistra(). Un catetere venoso centrale è stato posizionato nella vena giugulare interna destra per l'immissione di liquidi e la misurazione della pressione venosa centrale e la sua posizione è stata confermata mediante ultrasuoni. Il monitor Bispectral Index (BIS) (VT94306, Aspect VISTA, Covidien IIc, MA, USA) è stato misurato per monitorare la profondità dell'anestetico.

Anestesia epidurale toracica La puntura epidurale è stata eseguita nella posizione laterale sinistra attraverso l'interspazio tra l'ottava e la nona vertebra toracica (T8-T9). Il catetere epidurale è stato inserito mediante approccio mediano utilizzando la tecnica della "perdita di resistenza" ed è stato posizionato in posizione avanzata cefalica di 4 cm. Una dose di prova di 3 ml, 1%, di lidocaina è stata iniettata attraverso il catetere dopo che il test di aspirazione del sangue e del liquido cerebrospinale ha mostrato risultati negativi. L'anestesia non sensoriale e motoria dopo 4 minuti dall'iniezione della dose di prova indica l'assenza di posizionamento subaracnoideo accidentale del catetere. Nel gruppo TEA+GA, 5-8 ml di ropivacaina allo 0,375% a seconda dell'altezza e del peso del paziente sono stati somministrati attraverso il catetere epidurale almeno 20 minuti prima dell'induzione, dal secondo anestesista, per ottenere un blocco sensoriale segmentario bilaterale da pungere tra Dermatomi T4 e T12. Dopo l'induzione è stata applicata un'infusione continua di 4-6 ml di ropivacaina allo 0,375% utilizzando una pompa per microinfusione(2). Nel gruppo GA, la stessa dose di soluzione salina è stata somministrata prima dell'induzione e durante l'intervento chirurgico.

Anestesia generale L'anestesia generale è stata indotta mediante infusione controllata dal bersaglio plasmatico di propofol (TCI) (). Esplorare l'EC50 del propofol per indurre il LOC in due gruppi. Abbiamo iniziato l'induzione utilizzando una serie di concentrazioni previste del sito effettore di propofol (Ceprop) con un passo uguale di 0,5 ug/ml, secondo il metodo up-down di Dixon(1). Il Ceprop iniziale per il primo paziente di ciascun gruppo era di 3,5 ug/ml sulla base di studi precedenti (3). La risposta positiva al propofol è stata definita come il LOC si è verificato entro 4 minuti dall'inizio del TCI alla concentrazione iniziale. Altrimenti la risposta è stata considerata negativa e la concentrazione di propofol è stata aumentata di altri 0,5 ug/ml ogni 4 minuti fino a quando il paziente non ha raggiunto la LOC (la LOC è stata definita come perdita di risposta ai comandi verbali). Il TCI Ceprop iniziale è stato aumentato di 0,5 ug/ml per i pazienti successivi se il paziente precedente risultava negativo nello stesso gruppo. Il TCI Ceprop iniziale è stato ridotto di 0,5 ug/ml per il paziente successivo se il paziente precedente risultava positivo nello stesso gruppo. Tutti i pazienti sono stati aumentati gradualmente di 0,5 ug/ml a intervalli di 4 minuti finché non hanno mostrato LOC. Un intervallo di 4 minuti è stato basato sulle caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche (PK-PD) del propofol al fine di ottenere le concentrazioni al sito dell'effetto allo stato stazionario (4; 5). Dopo la LOC sono state somministrate una somministrazione endovenosa di 0,25 mg/Kg di ossicodone e 0,6 mg/Kg di rocuronio per facilitare l'intubazione tracheale.

Mantenimento dell'anestesia L'anestesia è stata mantenuta con propofol, remifentanil e rocuronio durante l'intervento chirurgico. Ceprop è stato regolato gradualmente di 0,5 ug/ml per mantenere il BIS tra 45 e 55 in due gruppi. Il Ceprop più basso era di 2,0 ug/ml per evitare il risveglio intraoperatorio. La concentrazione di remifentanil era compresa tra 0,05 ug/Kg/min e 0,25 ug/Kg/min durante l'intervento chirurgico a seconda della pressione sanguigna. La dose di mantenimento di rocuronio era di 0,15 mg/Kg, come richiesto per mantenere la paralisi chirurgica (6). I pazienti con ipertensione sono stati trattati con urapidil 10 mg o diltiazem 5 mg ev e l'ipotensione è stata trattata inizialmente accelerando la soluzione di Ringger, infusione voluven, quindi riducendo la concentrazione di remifentanil di 0,05 ug/Kg/min fino a raggiungere il limite inferiore di 0,05 ug/Kg/min. minuto e infine gli sono stati somministrati 5 mg di efedrina i.v. Se persisteva l'ipotensione, venivano quindi somministrati 80 ug di fenilefrina o 1 mg di metaraminolo.

Gestione postoperatoria Gli anestetici sono stati interrotti una volta eseguita la sutura chirurgica finale e quindi sono stati applicati 2-4 mg/Kg di sugammadex secondo il rapporto TOF (train-of-four). La durata tra il momento della sospensione dell'anestesia e il momento dell'apertura spontanea degli occhi è stata definita come tempo di emergenza dell'anestesia. Tutti i pazienti hanno ricevuto analgesia epidurale postoperatoria controllata dal paziente (PCEA) 0f 0,175% di ropivacaina con 0,7 ug/ml di sufentanil. La dose di infusione continua PCEA era di 3-4 ml con una dose in bolo controllata dal paziente di 4-5 ml a seconda dell'altezza e del peso del paziente.

I pazienti sono stati trasferiti al PACU dopo l'estubazione e vi sono rimasti almeno 60 minuti. Nel PACU, l'intensità del dolore utilizzando un punteggio analogico numerico compreso tra 0 e 10, la nausea postoperatoria, il vomito e i tempi di ipotensione sono stati valutati e registrati a 30 minuti, 60 minuti e al tempo di uscita dal PACU.