Propofol EC50 do wywoływania utraty przytomności w ogólnym złożonym znieczuleniu zewnątrzoponowym

Po uzyskaniu zgody komisji etycznej Szpitala Onkologicznego Uniwersytetu Chińskiej Akademii Nauk (numer zatwierdzenia IRB-2021-214). Do badania włączono 60 dorosłych pacjentów z rakiem żołądka w wieku od 18 do 75 lat, w stanie fizycznym I i II według ASA, poddawanych otwartej resekcji żołądka. Kryteriami wykluczenia były: pacjenci z przeciwwskazaniami do nakłucia zewnątrzoponowego lub założenia cewnika; przewlekłe lub ostre (w ciągu 48 h) przyjmowanie leków psychotropowych, benzodiazepin, leków przeciwdrgawkowych lub opioidów; alkoholizm; dysfunkcja wątroby, nerek, układu nerwowego lub innych narządów; młodsze niż 18 lat lub starsze niż 75 lat; z alergią na miejscowe roztwory znieczulające lub opioidy; otrzymał chemioterapię neoadiuwantową; a także u pacjentów, którzy nie zgadzają się na nakłucie zewnątrzoponowe.

Pacjenci zostali losowo przydzieleni do grupy TEA+GA lub grupy GA. Do potwierdzenia liczebności próby wykorzystano wymóg zmodyfikowanej metody góra-dół (1).

W ramach podstawowego monitorowania mierzono elektrokardiogram z 3 odprowadzeń, pulsoksymetrię i ciągłe inwazyjne ciśnienie tętnicze krwi w lewej tętnicy promieniowej(). Centralny cewnik żylny umieszczono w prawej żyle szyjnej wewnętrznej w celu wprowadzenia płynu i pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego, a jego położenie potwierdzono badaniem ultrasonograficznym. Do monitorowania głębokości znieczulenia mierzono monitor Bispectral Index (BIS) (VT94306, Aspect VISTA, Covidien IIc, MA, USA).

Znieczulenie zewnątrzoponowe klatki piersiowej Nakłucie zewnątrzoponowe wykonano w pozycji lewego boku, w przestrzeni między ósmym a dziewiątym kręgiem piersiowym (T8-T9). Cewnik zewnątrzoponowy wprowadzono z dostępu pośrodkowego, stosując technikę „utraty oporu” i umieszczono w zaawansowanej, 4-centymetrowej cewce dogłowowej. Po tym, jak badanie aspiracyjne na krew i płyn mózgowo-rdzeniowy wykazało wynik negatywny, wstrzyknięto przez cewnik dawkę testową 3 ml, 1% lidokainy. Znieczulenie pozaczuciowe i ruchowe po 4 minutach wstrzyknięcia dawki testowej wskazuje na brak przypadkowego wprowadzenia cewnika podpajęczynówkowego. W grupie TEA+GA 5-8 ml 0,375% ropiwakainy, w zależności od wzrostu i masy ciała pacjenta, podano przez cewnik zewnątrzoponowy co najmniej 20 minut przed indukcją przez drugiego anestezjologa, w celu uzyskania obustronnej segmentowej blokady czucia w celu nakłucia szpilką pomiędzy Dermatomy T4 i T12. Po indukcji zastosowano ciągły wlew 4-6 ml 0,375% ropiwakainy za pomocą pompy mikroinfuzyjnej(2). W grupie GA taką samą dawkę soli fizjologicznej podano przed indukcją i w trakcie zabiegu.

Znieczulenie ogólne Znieczulenie ogólne indukowano za pomocą kontrolowanego wlewu propofolu w osoczu (TCI) (). Aby zbadać EC50 propofolu dla indukcji LOC w dwóch grupach. Indukcję rozpoczęliśmy od serii przewidywanych stężeń propofolu (Ceprop) w miejscu skutku z równym krokiem wynoszącym 0,5 µg/ml, zgodnie z metodą Dixona góra-dół(1). Jak wynika z poprzednich badań, początkowa dawka Cepropu dla pierwszego pacjenta w każdej grupie wynosiła 3,5 µg/ml (3). Dodatnią odpowiedź na propofol zdefiniowano jako LOC, które wystąpiło w ciągu 4 minut od rozpoczęcia TCI w początkowym stężeniu. W przeciwnym razie odpowiedź uznawano za negatywną i zwiększano stężenie propofolu o 0,5 µg/ml co 4 minuty, aż do osiągnięcia przez pacjenta LOC (LOC definiowano jako utratę odpowiedzi na polecenia słowne). Początkową dawkę TCI Ceprop zwiększono o 0,5 µg/ml dla kolejnych pacjentów, jeśli poprzedni pacjent w tej samej grupie wykazał wynik negatywny. Początkową dawkę TCI Ceprop zmniejszono o 0,5 µg/ml dla następnego pacjenta, jeśli poprzedni pacjent w tej samej grupie wykazał wynik pozytywny. U wszystkich pacjentów dawkę zwiększano stopniowo o 0,5 µg/ml w 4-minutowych odstępach, aż do uzyskania LOC. W oparciu o właściwości farmakokinetyczne i farmakodynamiczne (PK-PD) propofolu przyjęto 4-minutowy odstęp w celu uzyskania stężeń w miejscu działania w stanie stacjonarnym (4; 5). Po LOC podano dożylnie 0,25 mg/kg oksykodonu i 0,6 mg/kg rokuronium, aby ułatwić intubację dotchawiczą.

Podtrzymanie znieczulenia Podczas zabiegu znieczulenie podtrzymano propofolem, remifentanylem i rokuronium. Ceprop dostosowywano stopniowo o 0,5 µg/ml, aby utrzymać BIS pomiędzy 45 a 55 w dwóch grupach. Aby uniknąć świadomości śródoperacyjnej, najniższe stężenie Cepropu wynosiło 2,0 µg/ml. Stężenie remifentanylu podczas operacji wynosiło od 0,05 µg/kg/min do 0,25 µg/kg/min, w zależności od ciśnienia krwi. Dawka podtrzymująca rokuronium wynosiła 0,15 mg/kg, wymagana do utrzymania paraliżu chirurgicznego (6). Pacjentów z nadciśnieniem leczono urapidylem w dawce 10 mg lub diltiazemem w dawce 5 mg dożylnie, a niedociśnienie leczono początkowo przyspieszając roztworem Ringgera, wlewem Voluven, a następnie zmniejszając stężenie remifentanylu o 0,05 ug/kg/min aż do osiągnięcia dolnej granicy 0,05 ug/kg/min. min i na koniec podano 5 mg efedryny dożylnie. Następnie podano 80 µg fenylefryny lub 1 mg metaraminolu, jeśli utrzymywało się niedociśnienie.

Postępowanie pooperacyjne. Po założeniu ostatniego szwu chirurgicznego przerwano znieczulenie, a następnie podano sugammadeks w dawce 2–4 mg/kg zgodnie ze stosunkiem pociągu czterech (TOF). Jako czas nagłego znieczulenia zdefiniowano czas pomiędzy odstawieniem środków znieczulających a momentem samoistnego otwarcia oczu. Wszyscy pacjenci otrzymali pooperacyjnie kontrolowane przez pacjenta znieczulenie zewnątrzoponowe (PCEA) 0f 0,175% ropiwakainy z 0,7 ug/ml sufentanylu. Dawka ciągłego wlewu PCEA wynosiła 3-4 ml, a kontrolowana przez pacjenta dawka bolusa wynosiła 4-5 ml, w zależności od wzrostu i masy ciała pacjenta.

Po ekstubacji pacjentów przenoszono do PACU i przebywali tam co najmniej 60 minut. W PACU oceniano intensywność bólu za pomocą liczbowej skali analogowej 0-10, pooperacyjne nudności, wymioty i czasy niedociśnienia i rejestrowano je po 30 minutach, 60 minutach i czasie opuszczenia PACU.