Propofol EC50 pour induire une perte de conscience en anesthésie péridurale générale combinée

Après avoir reçu l'approbation du comité d'éthique de l'hôpital du cancer de l'Université de l'Académie chinoise des sciences (numéro d'approbation IRB-2021-214). 60 patients adultes atteints d'un cancer gastrique entre 18 et 75 ans, état physique ASA I et II, subissant une gastrectomie ouverte, ont été inscrits dans cette étude. Les critères d'exclusion comprenaient : les patients présentant des contre-indications à la ponction péridurale ou à la pose d'un cathéter ; prise chronique ou aiguë (dans les 48 heures) de médicaments psychotropes, de benzodiazépines, d'anticonvulsivants ou d'opioïdes ; alcoolisme; dysfonctionnement hépatique, rénal, neurologique ou autre organe ; moins de 18 ans ou plus de 75 ans ; avec allergique aux solutions anesthésiques locales ou aux opioïdes ; reçu une chimiothérapie néo-adjuvante ; ainsi que les patients qui refusent de subir une ponction péridurale.

Les patients ont été répartis au hasard dans l'un ou l'autre des groupes TEA+GA ou GA. L’exigence relative à la méthode ascendante-down modifiée a été utilisée pour confirmer la taille de l’échantillon (1).

Dispositions préopératoires Un électrocardiogramme à 3 dérivations, une oxymétrie de pouls et une pression artérielle invasive en continu via l'artère radiale gauche () ont été mesurés pour une surveillance de base. Un cathéter veineux central a été placé dans la veine jugulaire interne droite pour l'apport de liquide et la mesure de la pression veineuse centrale et sa position a été confirmée par échographie. Le moniteur d'indice bispectral (BIS) (VT94306, Aspect VISTA, Covidien IIc, MA, USA) a été mesuré pour surveiller la profondeur de l'anesthésie.

Anesthésie péridurale thoracique Une ponction péridurale a été réalisée en position latérale gauche à travers l'espace intermédiaire entre la huitième et la neuvième vertèbre thoracique (T8-T9). Le cathéter péridural a été inséré par approche médiane en utilisant la technique de « perte de résistance » et a été placé en avance de 4 cm vers le haut. Une dose test de 3 ml, 1 % de lidocaïne a été injectée à travers le cathéter après que le test d'aspiration du sang et du liquide céphalo-rachidien ait montré des résultats négatifs. Une anesthésie non sensorielle et motrice après 4 minutes d'injection de la dose test indique l'absence de placement sous-arachnoïdien accidentel du cathéter. Dans le groupe TEA+GA, 5 à 8 ml de ropivacaïne à 0,375 %, en fonction de la taille et du poids du patient, ont été administrés par le cathéter péridural au moins 20 minutes avant l'induction, par le deuxième anesthésiste, pour obtenir un bloc sensoriel segmentaire bilatéral à piquer entre Dermatomes T4 et T12. Une perfusion continue de 4 à 6 ml de ropivacaïne à 0,375 % a été appliquée à l'aide d'une pompe à micro-perfusion après l'induction (2). Dans le groupe GA, la même dose de solution saline normale a été administrée avant l'induction et pendant la chirurgie.

Anesthésie générale L'anesthésie générale a été induite par une perfusion contrôlée de plasma de propofol (TCI) (). Explorer la CE50 du propofol pour induire un LOC en deux groupes. Nous avons commencé l'induction en utilisant une série de concentrations prévues de propofol (Ceprop) au site d'effet avec un pas égal de 0,5 ug/ml, selon la méthode up-down de Dixon (1). Le Ceprop initial pour le premier patient de chaque groupe était de 3,5 ug/ml sur la base d'études antérieures (3) . La réponse positive au propofol a été définie comme un LOC survenu dans les 4 minutes suivant le début du TCI à la concentration initiale. Sinon, la réponse a été considérée comme négative et la concentration de propofol a été augmentée de 0,5 ug/ml de plus toutes les 4 minutes jusqu'à ce que le patient atteigne le LOC (le LOC a été défini comme une perte de réponse aux commandes verbales). Le TCI Ceprop initial a été augmenté de 0,5 ug/ml pour les patients suivants si le patient précédent était négatif dans le même groupe. Le TCI Ceprop initial a été diminué de 0,5 ug/ml pour le patient suivant si le patient précédent était positif dans le même groupe. Tous les patients ont été augmentés de 0,5 ug/ml par étapes à 4 minutes d'intervalle jusqu'à ce qu'ils présentent une LOC. Un intervalle de 4 minutes était basé sur le caractère pharmacocinétique et pharmacodynamique (PK-PD) du propofol afin d'obtenir les concentrations au site d'effet à l'état d'équilibre (4 ; 5). Une intraveineuse de 0,25 mg/kg d'oxycodone et de 0,6 mg/kg de rocuronium a été administrée après le LOC pour faciliter l'intubation trachéale.

Entretien de l'anesthésie L'anesthésie a été maintenue avec du propofol, du rémifentanil et du rocuronium pendant l'intervention chirurgicale. Le céprop a été ajusté par étapes de 0,5 ug/ml pour maintenir le BIS entre 45 et 55 dans deux groupes. Le Ceprop le plus bas était de 2,0 ug/ml pour éviter une conscience peropératoire. La concentration de rémifentanil était comprise entre 0,05 ug/Kg/min et 0,25 ug/Kg/min pendant l'intervention chirurgicale, en fonction de la tension artérielle. Les doses d'entretien de rocuronium étaient de 0,15 mg/kg, nécessaires pour maintenir la paralysie chirurgicale (6). Les patients souffrant d'hypertension ont été traités avec 10 mg d'urapidil ou 5 mg de diltiazem i.v. et l'hypotension a été traitée initialement en accélérant la solution de Ringger, en perfusion de voluvène, puis en diminuant la concentration de rémifentanil de 0,05 ug/kg/min jusqu'à atteindre la limite inférieure de 0,05 ug/kg/min. min et finalement reçu 5 mg d'éphédrine i.v. 80 µg de phényléphrine ou 1 mg de métaraminol ont ensuite été administrés si l'hypotension persistait.

Prise en charge postopératoire Les anesthésiques ont été arrêtés lorsque la suture chirurgicale finale a été réalisée, puis 2 à 4 mg/kg de sugammadex ont été appliqués selon le rapport train de quatre (TOF). La durée entre le moment de l’arrêt des anesthésiques et le moment de l’ouverture spontanée des yeux a été définie comme temps d’urgence anesthésique. Tous les patients ont reçu une analgésie péridurale postopératoire contrôlée par le patient (PCEA) à base de ropivacaïne à 0,175 % avec 0,7 ug/ml de sufentanil. La dose de perfusion continue de PCEA était de 3 à 4 ml avec une dose en bolus contrôlée par le patient de 4 à 5 ml en fonction de la taille et du poids du patient.

Les patients ont été transférés à la PACU après extubation et y sont restés au moins 60 minutes. En PACU, l'intensité de la douleur à l'aide d'un score analogique numérique de 0 à 10, les nausées postopératoires, les vomissements et les périodes d'hypotension ont été évalués et enregistrés à 30 minutes, 60 minutes et le temps de sortie de la PACU.