Emergentní mikrochirurgická intervence u pacientů s akutní cévní mozkovou příhodou po neúspěšné mechanické trombektomii (EMIAS)

Randomizace: Pacienti po selhání mechanické trombektomie v prvním komplexním iktovém centru (Centrum 1) budou náhodně rozděleni do mikrochirurgické skupiny (MSIG) nebo standardní péče kontrolní skupiny 1 (CG1) s poměrem randomizace 1 : 1. Všichni po sobě jdoucí pacienti se standardní péčí o cévní mozkovou příhodu a selháním rekanalizace po mechanické trombektomii bez jakýchkoli následných chirurgických zákroků ve druhém komplexním iktovém centru (Centrum 2) budou zařazeni do kontrolní skupiny 2 (CG2), aby byla podpořena reprodukovatelnost a eliminována zkreslení ve výběru pacientů pro MSI - case-control.

Demografické údaje (věk, pohlaví) a anamnéza (arteriální hypertenze; ​​diabetes mellitus; hyperlipidémie; index tělesné hmotnosti; předchozí mrtvice nebo tranzitorní ischemický záchvat; ischemická choroba srdeční; fibrilace síní; kouření; zneužívání alkoholu; předchozí užívání antitrombotik, antikoagulancií a statinů , hladina glukózy a cholesterolu při přijetí a krevní tlak při přijetí) údaje budou sbírány u všech pacientů při přijetí.

Neurologický stav bude hodnocen pomocí skóre NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) při přijetí a 24 hodin a sedm dní po nástupu mrtvice.

Shromážděná data pro klinické výsledky zahrnují modifikované Rankinovo skóre (mRS) 24 hodin a 90 dní po nástupu iktu, 7- a 90denní mortalitu a výskyt symptomatického intracerebrálního krvácení (SICH).

SICH je definován jako hematom parenchymu typu 2 a klinické zhoršení se skóre NIHSS ≥ 4.

Příznivý klinický výsledek je definován jako skóre mRS 0-2 v den 90 po nástupu mrtvice.

Léčba IVT a MT Obě centra komplexní cévní mozkové příhody mají alespoň 15 let zkušeností s léčbou akutní cévní mozkové příhody s vysokým počtem případů IVT (více než 100 za rok) a MT (více než 80 za rok) v souladu s certifikací místní nebo evropské organizace pro cévní mozkovou příhodu předpisy. Protokoly léčby IVT a MT v obou centrech se po celou dobu trvání studie řídily aktuálními doporučeními American Heart Association/American Stroke Association, European Stroke Organization a/nebo národními doporučeními. Všichni pacienti budou při příjmu vyšetřeni pomocí počítačové tomografie a počítačové tomografie. Pacienti s probuzením mrtvice nebo neznámým nástupem mrtvice budou také vyšetřeni pomocí CT skenů perfuzního nesouladu nebo vážených snímků magnetickou rezonancí/difuzí zeslabených tekutinou, aby se vyhodnotilo ischemické jádro a penumbra pro indikaci léčby podle výše uvedených pokynů.

U všech pacientů budou shromážděny následující údaje o cévní mozkové příhodě a logistické informace: umístění okluze, strana okluze, etiologie cévní mozkové příhody, časné ischemické změny hodnocené pomocí ASPECTS, doba od začátku do přijetí, doba od začátku do vpichu pro IVT, od začátku do čas třísel pro MT a konečné skóre TICI.

Prohlášení selhání MT Postup MT bude vždy indikován iktovým lékařem a proveden zkušeným intervenčním neuroradiologem se zkušenostmi v oblasti hodnocení mozkových cév a technik léčby. Úspěšnost rekanalizace MT bude hodnocena pomocí stupnice TICI. Případy se skóre TICI 0 a 1 jsou hodnoceny jako selhání rekanalizace. Selhání rekanalizace bude vyhlášeno po nejméně třech neúspěšných pokusech získat tromby pomocí vyhledávacího nebo aspiračního nástroje nebo po selhání dosažení místa okluze pomocí vodícího drátu. Ve všech případech bude posouzena deklarace doby nástupu do poruchy.

Mikrochirurgická intervence Byl vytvořen a schválen místní etickou komisí protokol pro urgentní mikrochirurgickou léčbu jako záchrannou terapii u případů se selháním mechanické trombektomie jako třetí možnost. Revaskularizaci vždy indikuje iktový lékař po deklaraci selhání MT intervenčním neuroradiologem.

Požadavek na MSI bude ohlášen chirurgovi okamžitě poté, co se setká s prvními obtížemi při dosažení místa uzávěru nebo selháním vyřešení obturace cévy

Mikrochirurgická technika a její předpoklady

Všechny mikrochirurgické zákroky provede cévní neurochirurg se zkušenostmi s více než 200 EC-IC bypassy. Operační technika bude zvolena podle klasifikace selhání MT s následujícími scénáři:

EC-IC bypass distálně od okluze bude připraven u A) pacientů s neúspěchem při průchodu lézí pomocí mikrodrátku a B) pacientů s nedosažením okluze. Před bypassem bude provedena explorace střední mozkové tepny a případná embolektomie. V okluzi segmentu M1 bude použita příčná arteriotomie, zatímco v okluzích horního nebo dolního kmene M2 bude použita longitudinální arteriotomie s případným následným vyhledáním léze pomocí Fogartyho katétru. M2 s longitudinální arteriotomií lze použít jako recipientní tepnu pro horní temporální tepnu k anastomóze tepny M2. Minimálně invazivní a rychlá technika chirurgické embolektomie bude použita u případů s fibrilací síní jako suspektním zdrojem embolie.

C) V případech s úspěšnou pasáží pomocí mikrodrátu nebo katétru, ale se selháním získání trombu, může být příkladem selhání kalcifikovaná cerebrální embolie. V případech s podezřením na okluzi v důsledku intrakraniální aterosklerózy bude vždy disekována a. temporalis superior a proveden bypass EC-IC.

Celkovou anestezii bude podávat specializovaný anesteziolog. Po zavedení celkové anestezie bude pečlivě zabráněno jakýmkoli hypotenzním epizodám.

Hladiny fibrinogenu budou kontrolovány alespoň 1 hodinu po IVT podání, aby bylo možné predikovat časnou koagulopatii degradace fibrinogenu a snížit procedurální a postprocedurální riziko krvácení. Fibrinogen bude doplněn o Haemocomplettan P® (CSL Behring GmbH, Marburg, Německo) v případech s hladinami < 1 g/l. Hladina fibrinogenu bude znovu zkontrolována po uzavření kůže a poté následující den 24 hodin po IVT. Pacientům bez anamnézy protidestičkového léku před cévní mozkovou příhodou bude během revaskularizačního výkonu podáno 500 mg intravenózně kyseliny acetylsalicylové.