Intervención microquirúrgica emergente en pacientes con accidente cerebrovascular agudo después de un ensayo de falla de trombectomía mecánica (EMIAS)

Aleatorización: los pacientes después del fracaso de la trombectomía mecánica en el primer centro Integral de Accidentes Cerebrovasculares (Centro 1) se asignarán aleatoriamente al grupo de microcirugía (MSIG) o al grupo de control de atención estándar 1 (CG1) con una proporción de aleatorización de 1:1. Todos los pacientes consecutivos con atención estándar para accidentes cerebrovasculares y fracaso de la recanalización después de la trombectomía mecánica sin ninguna intervención quirúrgica posterior en el segundo Centro Integral de Accidentes Cerebrovasculares (Centro 2) se incluirán en el Grupo de control 2 (CG2) para respaldar la reproducibilidad y eliminar el sesgo en la selección de pacientes para MSI - control de caso.

Datos demográficos (edad, sexo) e historial médico (hipertensión arterial, diabetes mellitus, hiperlipidemia, índice de masa corporal, accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio previo, cardiopatía isquémica, fibrilación auricular, tabaquismo, abuso de alcohol, uso previo de antitrombóticos, anticoagulantes y estatinas) ; nivel de glucosa y colesterol al ingreso; y presión arterial al ingreso) se recopilarán datos en todos los pacientes al ingreso.

El estado neurológico se evaluará utilizando la puntuación de la escala de accidentes cerebrovasculares del Instituto Nacional de Salud (NIHSS) al ingreso y 24 horas y siete días después del inicio del accidente cerebrovascular.

Los datos recopilados para los resultados clínicos incluyen la puntuación de Rankin modificada (mRS) 24 h y 90 días después del inicio del accidente cerebrovascular, la mortalidad a los 7 y 90 días y la incidencia de hemorragia intracerebral sintomática (SICH).

SICH se define como hematoma parenquimatoso tipo 2 y empeoramiento clínico con una puntuación NIHSS de ≥ 4.

El resultado clínico favorable se define como una puntuación mRS de 0-2 el día 90 después del inicio del accidente cerebrovascular.

Tratamiento de IVT y MT Ambos centros Integrales de Accidentes Cerebrovasculares tienen al menos 15 años de experiencia en el tratamiento de accidentes cerebrovasculares agudos con un alto número de casos de IVT (más de 100 por año) y MT (más de 80 por año) que cumplen con la certificación de la organización local o europea de accidentes cerebrovasculares reglamentos Los protocolos de tratamiento IVT y MT en ambos centros siguieron las recomendaciones actuales de la American Heart Association/American Stroke Association, la European Stroke Organisation y/o las pautas nacionales a lo largo de la duración del estudio. Todos los pacientes serán examinados mediante tomografía computarizada y angiografía por tomografía computarizada al ingreso. Los pacientes con un ictus del despertar o un ictus de inicio desconocido también se examinarán mediante tomografías computarizadas de perfusión o imágenes ponderadas por difusión de resonancia magnética/desajuste de recuperación de la inversión atenuada por líquido para evaluar el núcleo isquémico y la penumbra para la indicación de tratamiento de acuerdo con las pautas mencionadas anteriormente.

Se recopilarán los siguientes datos de accidente cerebrovascular e información logística en todos los pacientes: ubicación de la oclusión, lado de la oclusión, etiología del accidente cerebrovascular, cambios isquémicos tempranos evaluados mediante ASPECTS, tiempo de inicio a la admisión, tiempo de inicio a la aguja para IVT, inicio a tiempo inguinal para MT y puntuación TICI final.

Declaración de fallo de MT El procedimiento de MT siempre será indicado por un médico especializado en accidentes cerebrovasculares y realizado por un neurorradiólogo intervencionista con experiencia en evaluación de vasos cerebrales y técnicas de tratamiento. El éxito de la recanalización del MT se evaluará mediante la escala TICI. Los casos con puntuaciones TICI de 0 y 1 se evalúan como fracaso de la recanalización. El fracaso de la recanalización se declarará después de al menos tres intentos fallidos de recuperar los trombos utilizando una herramienta de recuperación o aspiración, o después de no llegar al sitio de la oclusión utilizando el alambre guía. En todos los casos se valorará la declaración del tiempo de aparición del fallo.

Intervención microquirúrgica Se estableció y aprobó por el comité ético local un protocolo para el tratamiento microquirúrgico emergente como terapia de rescate para casos con falla de trombectomía mecánica como opción de tercer nivel. La revascularización siempre es indicada por un médico especialista en accidentes cerebrovasculares después de la declaración de falla del MT por parte de un neurorradiólogo intervencionista.

La solicitud de MSI se comunicará al cirujano inmediatamente después de encontrar las primeras dificultades para llegar al sitio de la oclusión o no resolver la obturación del vaso.

Técnica de microcirugía y sus requisitos previos.

Todas las intervenciones microquirúrgicas serán realizadas por un neurocirujano vascular con experiencia en más de 200 bypass EC-IC. La técnica quirúrgica se elegirá según la clasificación del fracaso del MT con los siguientes escenarios:

El bypass EC-IC distal a la oclusión se preparará en A) pacientes que no logran atravesar la lesión con microalambre y B) sujetos que no logran alcanzar la oclusión. La exploración de la arteria cerebral media y la eventual embolectomía se realizarán antes del bypass. En la oclusión del segmento M1 se utilizará una arteriotomía transversa, mientras que en las oclusiones del tronco M2 superior o inferior se utilizará una arteriotomía longitudinal con posterior recuperación opcional de la lesión mediante un catéter de Fogarty. La M2 con arteriotomía longitudinal se puede utilizar como arteria receptora para una anastomosis de la arteria temporal superior a la arteria M2. Se utilizará la técnica de embolectomía quirúrgica mínimamente invasiva y rápida en los casos en los que se sospeche fibrilación auricular como origen de la embolia.

C) En los casos en los que el paso con éxito mediante microalambre o catéter, pero con fracaso en la recuperación del trombo, un émbolo cerebral calcificado puede ser un ejemplo de fracaso. En los casos con sospecha de oclusión por aterosclerosis intracraneal, siempre se disecará la arteria temporal superior y se realizará un bypass EC-IC.

La anestesia general será administrada por un anestesista dedicado. Cualquier episodio de hipotensión se evitará cuidadosamente después de la introducción de la anestesia general.

Los niveles de fibrinógeno se controlarán al menos 1 h después de la administración de IVT para predecir la coagulopatía por degradación temprana del fibrinógeno y para disminuir el riesgo de sangrado durante y después del procedimiento. El fibrinógeno se complementará con Haemocomplettan P® (CSL Behring GmbH, Marburg, Alemania) en los casos con niveles < 1 g/L. El nivel de fibrinógeno se volverá a comprobar al cierre de la piel y luego al día siguiente 24 h después de la IVT. En pacientes sin antecedentes de antiagregantes plaquetarios previos al ictus, se administrarán 500 mg de ácido acetilsalicílico intravenoso durante el procedimiento de revascularización.