Intervention microchirurgicale émergente chez les patients victimes d'un AVC aigu après un essai d'échec de la thrombectomie mécanique (EMIAS)

Randomisation : les patients après un échec de thrombectomie mécanique au premier centre complet d'AVC (Centre 1) seront répartis au hasard dans le groupe de microchirurgie (MSIG) ou le groupe de contrôle standard de soins 1 (CG1) avec un rapport de randomisation de 1 : 1. Tous les patients consécutifs avec des soins d'AVC standard et un échec de recanalisation après thrombectomie mécanique sans aucune intervention chirurgicale ultérieure au deuxième centre complet d'AVC (Centre 2) seront inclus dans le groupe témoin 2 (CG2) pour soutenir la reproductibilité et éliminer les biais dans la sélection des patients pour MSI - cas-témoins.

Données démographiques (âge, sexe) et antécédents médicaux (hypertension artérielle ; diabète sucré ; hyperlipidémie ; indice de masse corporelle ; antécédents d'accident vasculaire cérébral ou d'accident ischémique transitoire ; cardiopathie ischémique ; fibrillation auriculaire ; tabagisme ; abus d'alcool ; utilisation antérieure d'antithrombotiques, d'anticoagulants et de statines ; taux de glucose et de cholestérol à l'admission ; et tension artérielle à l'admission) les données seront recueillies chez tous les patients à l'admission.

L'état neurologique sera évalué à l'aide du score du National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) à l'admission et 24 h et 7 jours après le début de l'AVC.

Les données recueillies pour les résultats cliniques comprennent le score de Rankin modifié (mRS) 24 h et 90 jours après le début de l'AVC, la mortalité à 7 et 90 jours et l'incidence de l'hémorragie intracérébrale symptomatique (SICH).

Le SICH est défini comme un hématome parenchymateux de type 2 et une aggravation clinique avec un score NIHSS ≥ 4.

Un résultat clinique favorable est défini comme un score mRS de 0 à 2 au jour 90 après le début de l'AVC.

Traitement IVT et MT Les deux centres Comprehensive Stroke ont au moins 15 ans d'expérience dans le traitement des AVC aigus avec un nombre élevé de cas IVT (plus de 100 par an) et MT (plus de 80 par an) conformes à la certification locale ou européenne des organisations d'AVC règlements. Les protocoles de traitement IVT et MT dans les deux centres ont suivi les recommandations actuelles de l'American Heart Association/American Stroke Association, de l'European Stroke Organization et/ou des directives nationales pendant toute la durée de l'étude. Tous les patients seront examinés par tomodensitométrie et angiographie par tomodensitométrie à l'admission. Les patients présentant un AVC au réveil ou un début d'AVC inconnu seront également examinés à l'aide de tomodensitogrammes d'incompatibilité de perfusion ou d'images pondérées par diffusion par résonance magnétique/inadéquation de récupération d'inversion atténuée par les fluides pour évaluer le noyau ischémique et la pénombre pour l'indication de traitement conformément aux directives mentionnées ci-dessus.

Les données d'AVC et les informations logistiques suivantes seront collectées chez tous les patients : emplacement de l'occlusion, côté de l'occlusion, étiologie de l'AVC, changements ischémiques précoces évalués à l'aide d'ASPECTS, délai d'apparition à l'admission, délai d'apparition à l'aiguille pour la TIV, délai d'apparition temps d'aine pour MT et score TICI final.

Déclaration d'échec MT La procédure MT sera toujours indiquée par un médecin spécialiste de l'AVC et effectuée par un neuroradiologue interventionnel expérimenté ayant une expertise dans l'évaluation des vaisseaux cérébraux et les techniques de traitement. Le succès de la recanalisation MT sera évalué à l'aide de l'échelle TICI. Les cas avec des scores TICI de 0 et 1 sont évalués comme un échec de recanalisation. L'échec de la recanalisation sera déclaré après au moins trois tentatives infructueuses de récupération des thrombi à l'aide d'un outil de prélèvement ou d'aspiration, ou après échec à atteindre le site d'occlusion à l'aide du fil guide. La déclaration du délai d'apparition de la défaillance sera appréciée dans tous les cas.

Intervention microchirurgicale Un protocole de traitement microchirurgical urgent comme traitement de secours pour les cas d'échec de la thrombectomie mécanique comme option de troisième niveau a été établi et approuvé par le comité d'éthique local. La revascularisation est toujours indiquée par un médecin AVC après déclaration d'échec MT par un neuroradiologue interventionnel.

La demande de MSI sera signalée au chirurgien immédiatement après avoir rencontré les premières difficultés à atteindre le site d'occlusion ou un échec à résoudre l'obturation du vaisseau

Technique de microchirurgie et ses prérequis

Toutes les interventions microchirurgicales seront réalisées par un neurochirurgien vasculaire ayant une expérience de plus de 200 pontages EC-IC. La technique chirurgicale sera choisie en fonction de la classification de l'échec MT avec les scénarios suivants :

Le pontage EC-IC en aval de l'occlusion sera préparé chez A) les patients qui n'ont pas réussi à faire passer la lésion à l'aide d'un microfil et B) les sujets qui n'ont pas réussi à atteindre l'occlusion. Une exploration de l'artère cérébrale moyenne et une éventuelle embolectomie seront réalisées avant le pontage. Une artériotomie transversale sera utilisée dans l'occlusion du segment M1, tandis qu'une artériotomie longitudinale avec extraction ultérieure facultative des lésions à l'aide d'un cathéter de Fogarty sera utilisée dans les occlusions du tronc M2 supérieur ou inférieur. Le M2 avec artériotomie longitudinale peut être utilisé comme artère receveuse pour une artère temporale supérieure à l'anastomose de l'artère M2. La technique d'embolectomie chirurgicale mini-invasive et rapide sera utilisée dans les cas où la fibrillation auriculaire est la source suspectée d'emboles.

C) En cas de passage réussi à l'aide d'un microfil ou d'un cathéter, mais avec un échec de récupération du thrombus, une embolie cérébrale calcifiée peut être un exemple d'échec. En cas de suspicion d'occlusion due à l'athérosclérose intracrânienne, l'artère temporale supérieure sera toujours disséquée et un pontage EC-IC sera effectué.

L'anesthésie générale sera administrée par un anesthésiste dédié. Tout épisode d'hypotension sera soigneusement évité après l'introduction de l'anesthésie générale.

Les taux de fibrinogène seront vérifiés au moins 1 h après l'administration de l'IVT pour prédire la coagulopathie de dégradation précoce du fibrinogène et pour réduire le risque de saignement procédural et post-procédural. Le fibrinogène sera complété par Haemocomplettan P® (CSL Behring GmbH, Marburg, Allemagne) en cas de taux < 1 g/L. Le taux de fibrinogène sera revérifié à la fermeture cutanée puis le lendemain 24h après IVT. Chez les patients sans antécédents de traitement antiplaquettaire avant l'AVC, 500 mg d'acide acétylsalicylique intraveineux seront administrés au cours de la procédure de revascularisation.