Intervenção microcirúrgica emergente em pacientes com AVC agudo após tentativa de falha na trombectomia mecânica (EMIAS)

Randomização: Os pacientes após falha da trombectomia mecânica no primeiro centro Comprehensive Stroke (Centro 1) serão alocados aleatoriamente para o grupo de microcirurgia (MSIG) ou grupo de controle padrão de tratamento 1 (CG1) com proporção de randomização de 1:1. Todos os pacientes consecutivos com tratamento padrão para AVC e falha na recanalização após trombectomia mecânica sem quaisquer intervenções cirúrgicas subsequentes no segundo centro Comprehensive Stroke (Centro 2) serão incluídos no grupo de controle 2 (GC2) para apoiar a reprodutibilidade e eliminar o viés na seleção de pacientes para MSI - controle de caso.

Dados demográficos (idade, sexo) e histórico médico (hipertensão arterial; diabetes mellitus; hiperlipidemia; índice de massa corporal; acidente vascular cerebral anterior ou ataque isquêmico transitório; doença cardíaca isquêmica; fibrilação atrial; tabagismo; abuso de álcool; uso prévio de antitrombóticos, anticoagulantes e estatinas ; nível de glicose e colesterol na admissão; e pressão arterial na admissão) serão coletados dados de todos os pacientes na admissão.

O estado neurológico será avaliado usando o escore da National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) na admissão e 24 horas e sete dias após o início do AVC.

Os dados coletados para os resultados clínicos incluem pontuação de Rankin modificada (mRS) 24 h e 90 dias após o início do AVC, mortalidade em 7 e 90 dias e incidência de hemorragia intracerebral sintomática (SICH).

SICH é definido como hematoma parenquimatoso tipo 2 e piora clínica com pontuação NIHSS ≥ 4.

O resultado clínico favorável é definido como uma pontuação mRS de 0-2 no dia 90 após o início do AVC.

Tratamento de IVT e MT Ambos os centros Comprehensive Stroke têm pelo menos 15 anos de experiência em tratamento de AVC agudo com um alto número de casos de IVT (mais de 100 por ano) e MT (mais de 80 por ano) em conformidade com a certificação da organização de AVC local ou europeia regulamentos. Os protocolos de tratamento IVT e MT em ambos os centros seguiram as recomendações atuais da American Heart Association/American Stroke Association, European Stroke Organization e/ou diretrizes nacionais durante toda a duração do estudo. Todos os pacientes serão examinados por meio de tomografia computadorizada e angiotomografia computadorizada na admissão. Pacientes com AVC ao acordar ou início de AVC desconhecido também serão examinados usando varreduras de incompatibilidade de perfusão por TC ou imagens ponderadas por difusão por ressonância magnética/incompatibilidade de recuperação de inversão atenuada por fluido para avaliar o núcleo isquêmico e a penumbra para indicação de tratamento de acordo com as diretrizes mencionadas acima.

Os seguintes dados de AVC e informações logísticas serão coletados em todos os pacientes: localização da oclusão, lado da oclusão, etiologia do AVC, alterações isquêmicas precoces avaliadas usando ASPECTS, tempo de início até a admissão, tempo desde o início até a agulha para IVT, desde o início até a tempo na virilha para MT e pontuação TICI final.

Declaração de falha de MT O procedimento de MT será sempre indicado por um médico especializado em AVC e realizado por um neurorradiologista intervencionista experiente, com experiência em avaliação de vasos cerebrais e técnicas de tratamento. O sucesso da recanalização do MT será avaliado usando a escala TICI. Casos com pontuação TICI de 0 e 1 são avaliados como falha de recanalização. A falha na recanalização será declarada após pelo menos três tentativas malsucedidas de recuperar os trombos usando uma ferramenta de recuperação ou aspiração, ou após falha em alcançar o local de oclusão usando o fio-guia. A declaração do tempo de início até a falha será avaliada em todos os casos.

Intervenção microcirúrgica Um protocolo para tratamento microcirúrgico emergencial como terapia de resgate para casos de falha da trombectomia mecânica como opção de terceiro nível foi estabelecido e aprovado pelo comitê de ética local. A revascularização é sempre indicada por um médico especialista em AVC após declaração de falha da MT por um neurorradiologista intervencionista.

A solicitação de MSI será comunicada ao cirurgião imediatamente após as primeiras dificuldades de acesso ao local da oclusão ou falha na resolução da obturação do vaso

Técnica de microcirurgia e seus pré-requisitos

Todas as intervenções microcirúrgicas serão realizadas por neurocirurgião vascular com experiência em mais de 200 bypasses EC-IC. A técnica cirúrgica será escolhida de acordo com a classificação de falha do MT com os seguintes cenários:

O bypass EC-IC distal à oclusão será preparado em A) pacientes com falha na passagem da lesão com microfio e B) pacientes com falha na passagem da oclusão. A exploração da artéria cerebral média e eventual embolectomia serão realizadas antes do bypass. Uma arteriotomia transversal será usada na oclusão do segmento M1, enquanto uma arteriotomia longitudinal com recuperação posterior opcional da lesão usando um cateter de Fogarty será usada nas oclusões do tronco M2 superior ou inferior. O M2 com arteriotomia longitudinal pode ser usado como artéria receptora para uma anastomose da artéria temporal superior para a artéria M2. Técnica de embolectomia cirúrgica minimamente invasiva e rápida será usada em casos com fibrilação atrial como fonte suspeita de embolia.

C) Nos casos com passagem bem-sucedida com microfio ou cateter, mas com falha na recuperação do trombo, um êmbolo cerebral calcificado pode ser um exemplo de falha. Nos casos com suspeita de oclusão por aterosclerose intracraniana, a artéria temporal superior será sempre dissecada e o bypass EC-IC será realizado.

A anestesia geral será administrada por um anestesista dedicado. Quaisquer episódios de hipotensão serão cuidadosamente evitados após a introdução da anestesia geral.

Os níveis de fibrinogênio serão verificados pelo menos 1 h após a administração de IVT para prever a coagulopatia por degradação precoce do fibrinogênio e para diminuir o risco de sangramento durante e após o procedimento. O fibrinogênio será suplementado com Haemocomplettan P® (CSL Behring GmbH, Marburg, Alemanha) em casos com níveis < 1 g/L. O nível de fibrinogênio será verificado novamente no fechamento da pele e no dia seguinte 24 horas após a IVT. Em pacientes sem histórico de drogas antiplaquetárias antes do AVC, 500 mg de ácido acetilsalicílico intravenoso serão administrados durante o procedimento de revascularização.