Emergent mikrokirurgisk indgreb hos patienter med akut slagtilfælde efter forsøg med mekanisk trombektomifejl (EMIAS)

Randomisering: Patienter efter mekanisk trombektomisvigt på det første Comprehensive Stroke-center (Center 1) vil blive tilfældigt allokeret til mikrokirurgigruppen (MSIG) eller standardbehandlingsgruppe 1 (CG1) med 1 : 1 randomiseringsforhold. Alle på hinanden følgende patienter med standard apopleksibehandling og rekanaliseringssvigt efter mekanisk trombektomi uden efterfølgende kirurgiske indgreb på det andet Comprehensive Stroke center (Center 2) vil blive inkluderet i kontrolgruppe 2 (CG2) for at understøtte reproducerbarhed og eliminere bias i patientvalg for MSI - sagskontrol.

Demografi (alder, køn) og sygehistorie (arteriel hypertension; diabetes mellitus; hyperlipidæmi; body mass index; tidligere slagtilfælde eller forbigående iskæmisk anfald; iskæmisk hjertesygdom; atrieflimren; rygning; alkoholmisbrug; tidligere brug af antitrombotika, antikoagulantia og statiner glukose- og kolesterolniveau ved indlæggelse og blodtryk ved indlæggelse) vil data blive indsamlet hos alle patienter ved indlæggelse.

Den neurologiske status vil blive vurderet ved hjælp af National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) score ved indlæggelse og 24 timer og syv dage efter slagtilfælde.

Indsamlede data for kliniske resultater inkluderer modificeret Rankin-score (mRS) 24 timer og 90 dage efter slagtilfælde, 7- og 90-dages mortalitet og forekomst af symptomatisk intracerebral blødning (SICH).

SICH er defineret som type 2 parenkymalt hæmatom og klinisk forværring med en NIHSS-score på ≥ 4.

Gunstigt klinisk resultat er defineret som en mRS-score på 0-2 på dag 90 efter slagtilfælde.

IVT- og MT-behandling Begge Comprehensive Stroke-centre har mindst 15 års erfaring i akut slagtilfældebehandling med et højt antal IVT-tilfælde (mere end 100 pr. år) og MT-tilfælde (mere end 80 pr. år), der overholder lokal eller europæisk slagtilfældeorganisationscertificering forskrifter. IVT- og MT-behandlingsprotokollerne på begge centre fulgte de nuværende anbefalinger fra American Heart Association/American Stroke Association, European Stroke Organisation og/eller nationale retningslinjer i hele undersøgelsens varighed. Alle patienter vil blive undersøgt ved hjælp af computertomografi og computertomografi angiografi ved indlæggelsen. Patienter med opvågningsslagtilfælde eller ukendt slagtilfælde vil også blive undersøgt ved brug af CT-perfusionsmismatch-scanninger eller magnetisk resonansdiffusionsvægtede billeder/væske-dæmpet inversion recovery mismatch for at evaluere iskæmisk kerne og penumbra for behandlingsindikation i henhold til de ovennævnte retningslinjer.

Følgende slagtilfældedata og logistiske oplysninger vil blive indsamlet hos alle patienter: okklusionslokation, okklusionsside, slagtilfælde-ætiologi, tidlige iskæmiske ændringer evalueret ved hjælp af ASPEKTER, start-til-indlæggelsestid, start-til-nål-tid for IVT, start-til- lysketid for MT og endelig TICI-score.

Erklæring om MT-svigt MT-proceduren vil altid blive indikeret af en slagtilfældelæge og udføres af en erfaren interventionel neuroradiolog med ekspertise i cerebrale kar-evaluering og behandlingsteknikker. MT rekanaliseringssucces vil blive vurderet ved hjælp af TICI-skalaen. Tilfælde med TICI-score på 0 og 1 vurderes som rekanaliseringsfejl. Rekanaliseringsfejl vil blive erklæret efter mindst tre mislykkede forsøg på at genvinde trombierne ved hjælp af et genfindings- eller aspirationsværktøj, eller efter det ikke er lykkedes at nå okklusionsstedet ved hjælp af ledetråden. Erklæringen om start-til-fejl-tid vil blive vurderet i alle tilfælde.

Mikrokirurgisk indgreb En protokol for emergent mikrokirurgisk behandling som redningsterapi for tilfælde med mekanisk trombektomisvigt som en tredje-trins mulighed blev etableret og godkendt af den lokale etiske komité. Revaskulariseringen indikeres altid af en apopleksilæge efter MT-svigterklæring fra en interventionel neuroradiolog.

Anmodningen om MSI vil rapporteres til kirurgen umiddelbart efter at have stødt på de første vanskeligheder med at nå okklusionsstedet eller en manglende løsning af karobturation

Mikrokirurgisk teknik og dens forudsætninger

Alle de mikrokirurgiske indgreb vil blive udført af vaskulær neurokirurg med erfaring med mere end 200 EC-IC bypass. Kirurgisk teknik vil blive valgt i henhold til klassificeringen af ​​MT-fejl med følgende scenarier:

EC-IC-bypasset distalt for okklusionen vil blive klargjort hos A) patienter, som ikke har kunnet passere læsionen ved hjælp af mikrotråd, og B) patienter, som ikke kan nå okklusionen. Udforskning af den midterste cerebrale arterie og eventuel embolektomi udføres før bypasset. En transversal arteriotomi vil blive brugt i M1-segmentokklusionen, mens en longitudinel arteriotomi med valgfri efterfølgende læsionsudtagning ved hjælp af et Fogarty-kateter vil blive brugt i øvre eller nedre M2-stammeokklusioner. M2 med langsgående arteriotomi kan bruges som recipientarterie for en overordnet temporal arterie til M2 arterianastomose. Minimalt invasiv og hurtig kirurgisk embolektomiteknik vil blive brugt i tilfælde med atrieflimren som den formodede kilde til emboli.

C) I tilfælde med vellykket passage ved hjælp af en mikrotråd eller kateter, men med svigt af trombeudtagning, kan en forkalket cerebral embolus være et eksempel på svigt. I tilfælde med mistanke om okklusion på grund af intrakraniel åreforkalkning, vil den øvre temporale arterie altid blive dissekeret, og EC-IC bypass vil blive udført.

Generel anæstesi vil blive administreret af en dedikeret anæstesilæge. Eventuelle hypotensionsepisoder vil omhyggeligt undgås efter indførelse af generel anæstesi.

Fibrinogenniveauer vil blive kontrolleret mindst 1 time efter IVT-administration for at forudsige tidlig fibrinogennedbrydningskoagulopati og for at mindske procedureel og postprocedureel risiko for blødning. Fibrinogen vil blive suppleret med Haemocomplettan P® (CSL Behring GmbH, Marburg, Tyskland) i tilfælde med niveauer på < 1 g/L. Fibrinogenniveauet vil blive kontrolleret igen ved hudlukning og derefter den følgende dag 24 timer efter IVT. Hos patienter uden blodpladehæmmende lægemiddelhistorie før slagtilfælde vil 500 mg af en intravenøs acetylsalicylsyre blive administreret under revaskulariseringsproceduren.