Kiireellinen mikrokirurginen interventio akuuteissa aivohalvauspotilaissa mekaanisen trombektomian epäonnistumisen jälkeen (EMIAS)

Satunnaistaminen: Potilaat, joiden mekaaninen trombektomia epäonnistui ensimmäisessä kokonaisvaltaisessa aivohalvauskeskuksessa (keskus 1), jaetaan satunnaisesti mikrokirurgiaryhmään (MSIG) tai hoidon standardiryhmään Kontrolliryhmä 1 (CG1) satunnaistussuhteella 1:1. Kaikki peräkkäiset potilaat, joilla on tavanomainen aivohalvaushoito ja rekanalisaatio epäonnistui mekaanisen trombektomian jälkeen ilman myöhempiä kirurgisia toimenpiteitä toisessa kattavassa aivohalvauskeskuksessa (keskus 2), sisällytetään kontrolliryhmään 2 (CG2), jotta tuetaan toistettavuutta ja eliminoidaan potilaan valinta MSI:lle. - tapausten valvonta.

Väestötiedot (ikä, sukupuoli) ja sairaushistoria (hypertensio; diabetes mellitus; hyperlipidemia; painoindeksi; aiempi aivohalvaus tai ohimenevä iskeeminen kohtaus; iskeeminen sydänsairaus; eteisvärinä; tupakointi; alkoholin väärinkäyttö; aiempi antitromboottisten, antikoagulanttien ja statiinien käyttö glukoosi- ja kolesterolitaso vastaanottovaiheessa ja verenpaine vastaanottovaiheessa) kerätään kaikista potilaista vastaanoton yhteydessä.

Neurologinen tila arvioidaan National Institute of Healthin aivohalvausasteikon (NIHSS) pistemäärän avulla vastaanoton yhteydessä ja 24 tuntia ja seitsemän päivää aivohalvauksen alkamisen jälkeen.

Kliinisistä tuloksista kerättyihin tietoihin sisältyvät muunneltu Rankin-pistemäärä (mRS) 24 tuntia ja 90 päivää aivohalvauksen alkamisen jälkeen, 7 ja 90 päivän kuolleisuus sekä oireisen intracerebraalisen verenvuodon (SICH) ilmaantuvuus.

SICH määritellään tyypin 2 parenkymaaliseksi hematoomaksi ja kliiniseksi pahenemiseksi, kun NIHSS-pistemäärä on ≥ 4.

Suotuisa kliininen tulos määritellään mRS-pisteiksi 0-2 päivänä 90 aivohalvauksen alkamisen jälkeen.

IVT- ja MT-hoito Molemmilla Comprehensive Stroke -keskuksilla on vähintään 15 vuoden kokemus akuutin aivohalvauksen hoidosta useissa IVT- (yli 100 vuodessa) ja MT-tapauksissa (yli 80 vuodessa) ja jotka ovat paikallisen tai eurooppalaisen aivohalvausorganisaation sertifioinnin mukaisia. määräyksiä. Molemmissa keskuksissa IVT- ja MT-hoitoprotokollat ​​noudattivat American Heart Associationin/American Stroke Associationin, Euroopan aivohalvausjärjestön ja/tai kansallisten ohjeiden nykyisiä suosituksia koko tutkimuksen ajan. Kaikki potilaat tutkitaan vastaanoton yhteydessä tietokonetomografialla ja tietokonetomografiaangiografialla. Potilaat, joilla on heräävä aivohalvaus tai joiden aivohalvaus on alkanut tuntemattomalla tavalla, tutkitaan myös käyttämällä CT-perfuusiovirheitä tai magneettiresonanssidiffuusiopainotettuja kuvia/nestevaimennettua inversiosta palautumisen epäyhteensopivuutta, jotta voidaan arvioida iskeeminen ydin ja penumbra hoitoindikaatiota varten edellä mainittujen ohjeiden mukaisesti.

Kaikista potilaista kerätään seuraavat aivohalvaustiedot ja logistiset tiedot: okkluusiopaikka, okkluusiopuoli, aivohalvauksen etiologia, varhaiset iskeemiset muutokset, jotka on arvioitu ASPECTS-menetelmällä, aika vastaanottoon, aika IVT:n alkamisesta neulaan, alkamisaika MT:n nivusaika ja lopullinen TICI-pistemäärä.

MT-virheilmoitus MT-toimenpiteen osoittaa aina aivohalvauslääkäri ja sen suorittaa kokenut interventio-neuroradiologi, jolla on asiantuntemusta aivosuonien arvioinnista ja hoitotekniikoista. MT:n uudelleenkanavan onnistumista arvioidaan TICI-asteikolla. Tapaukset, joissa TICI-pisteet ovat 0 ja 1, arvioidaan uudelleenkanavan epäonnistumiseksi. Kanaaloinnin epäonnistuminen julistetaan, kun vähintään kolme epäonnistunutta yritystä on yritetty poistaa trombit talteenotto- tai aspiraatiotyökalulla tai jos okkluusiokohtaa ei ole saavutettu ohjauslangalla. Ilmoitus alkamisajasta epäonnistumiseen arvioidaan kaikissa tapauksissa.

Mikrokirurginen interventio Paikallinen eettinen komitea laati ja hyväksyi protokollan ensivaiheessa olevaa mikrokirurgista hoitoa varten pelastushoitona tapauksissa, joissa mekaanisen trombektomian epäonnistuminen on kolmannen tason vaihtoehto. Aivohalvauslääkäri osoittaa aina revaskularisaatiota sen jälkeen, kun interventio neuroradiologi on ilmoittanut MT-virheestä.

MSI-pyyntö ilmoitetaan kirurgille välittömästi sen jälkeen, kun havaitaan ensimmäiset vaikeudet päästä okkluusiokohtaan tai jos verisuonen tukkeuma ei ratkea.

Mikrokirurgian tekniikka ja sen edellytykset

Kaikki mikrokirurgiset toimenpiteet suorittaa verisuonihermokirurgi, jolla on kokemusta yli 200 EC-IC-ohitushoidosta. Kirurginen tekniikka valitaan MT-virheen luokituksen mukaan seuraavilla skenaarioilla:

EC-IC-ohitus distaalinen okkluusio valmistellaan A) potilaille, jotka eivät läpäise vauriota mikrolangalla, ja B) koehenkilöille, jotka eivät pääse tukkeutumaan. Keskimmäinen aivovaltimon tutkimus ja mahdollinen embolektomia suoritetaan ennen ohitusta. Poikittaista arteriotomiaa käytetään M1-segmentin okkluusiossa, kun taas pitkittäistä arteriotomiaa ja valinnaista myöhempää vaurion hakua Fogarty-katetrilla käytetään M2-rungon ylä- tai alatukossa. M2:ta, jossa on pitkittäinen arteriotomia, voidaan käyttää vastaanottavana valtimona ylemmän ohimovaltimon kuin M2-valtimon anastomoosissa. Vähiten invasiivista ja nopeaa kirurgista embolektomiatekniikkaa käytetään tapauksissa, joissa eteisvärinä epäillään embolian lähteenä.

C) Tapauksissa, joissa siirto on onnistunut käyttämällä mikrolankaa tai katetria, mutta veritulpan poisto epäonnistui, kalkkeutunut aivoveritulppa voi olla esimerkki epäonnistumisesta. Tapauksissa, joissa epäillään kallonsisäisen ateroskleroosin aiheuttamaa tukkeumaa, ylempi ohimovaltimo leikataan aina ja suoritetaan EC-IC-ohitus.

Yleisanestesian antaa erikoistunut anestesialääkäri. Kaikki hypotensiojaksot vältetään huolellisesti yleisanestesian käyttöönoton jälkeen.

Fibrinogeenitasot tarkistetaan vähintään 1 tunnin kuluttua IVT-annosta, jotta voidaan ennustaa varhaista fibrinogeenin hajoamiskoagulopatiaa ja vähentää toimenpiteeseen liittyvää ja toimenpiteen jälkeistä verenvuotoriskiä. Fibrinogeeniä täydennetään Haemocomplettan P®:llä (CSL Behring GmbH, Marburg, Saksa) tapauksissa, joissa tasot ovat < 1 g/l. Fibrinogeenitaso tarkistetaan uudelleen ihon sulkemisen yhteydessä ja seuraavana päivänä 24 tuntia IVT:n jälkeen. Potilaille, joilla ei ole aiemmin ollut verihiutaleiden vastaisia ​​lääkkeitä ennen aivohalvausta, 500 mg asetyylisalisyylihappoa annetaan laskimoon revaskularisaatiotoimenpiteen aikana.