Výskyt dyskalémie při léčbě hypertenze (OK)

Hypertenze postihuje odhadem 1,04 miliardy lidí v zemích s nízkými a středními příjmy, s odhadovaným nárůstem prevalence o 7,7 % mezi lety 2000 a 2010.1 Léčba a kontrola hypertenze může snížit riziko kardiovaskulárních onemocnění a úmrtnosti o 20–40 %.2 V zemích s nízkými a středními příjmy je však pod kontrolou méně než 10 % jedinců s hypertenzí, což přispívá ke značné nemocnosti a úmrtnosti.1 Nízká prevalence kontrolované hypertenze může být částečně způsobena tím, že velká většina (85,5 %) hypertoniků v zemích s nízkými a středními příjmy dostává monoterapii,3 ačkoli k dosažení cílového krevního tlaku jsou často potřeba dvě nebo více léků.4 Pilulky s fixní kombinací (FDC), které kombinují 2 nebo více tříd antihypertenziv, mají značnou přitažlivost, protože mohou snižovat krevní tlak (BP) účinněji a účinněji ve srovnání s monoterapií blokováním dvou cest přispívajících k hypertenzi.5 Systematické přehledy a metaanalýzy ukázaly, že pilulky FDC snížily riziko nevyhovění o 26 % ve srovnání s režimem s bezdrogovou složkou při zachování stejné míry snížení rizika kardiovaskulárních příhod.6,7 Mnoho účinných antihypertenzních léků FDC však zahrnuje buď thiazidové/thiazidům podobné diuretikum nebo oba inhibitory renin-angiotenzinového systému (RASI) a použití těchto léků samostatně nebo v kombinaci obecně vyžaduje laboratorní testy ke sledování sérového draslíku. Hlavním metabolickým problémem je riziko výskytu „dyskalémie“, výskytu hypokalemie nebo hyperkalemie: hypokalemie vyvolané diuretiky a hyperkalemie vyvolané RASI. Praktické pokyny běžně doporučují laboratorní testování před zahájením užívání těchto léků, samostatně nebo jako součást FDC, a pravidelné sledování během medikační léčby, ale pokyny jsou extrémně nekonzistentní8,9 a nejsou běžně implementovány.10,11 Požadavek na laboratorní testování je překážkou pro zavedení FDC v zemích s nízkými a středními příjmy. Proto tato studie bude kvantifikovat riziko (tj. prevalenci a incidenci) dyskalémie v kontextu léčby FDC jako počáteční terapie. Studie je navržena tak, aby implementovala slibnou FDC antihypertenzní medikaci blokátoru receptoru pro angiotenzin (ARB, telmisartan) a blokátoru kalciového kanálu (CCB, amlodipin) na bangladéšských klinikách ve spolupráci mezi National Heart Foundation of Bangladesh, Resolve to Save Lives a Johns Hopkins Univerzita.

Cíle:

• Odhadnout prevalenci dyskalémie u hypertoniků, kteří jsou kandidáty farmakoterapie.
• U pacientů, kteří zahajují antihypertenzní léčbu, odhadněte výskyt dyskalemie dva měsíce po zahájení FDC s kombinací telmisartanu 40 mg/amlodipinu 5 mg.

Studovat design:

Tato studie bude navržena před studiem. Toto provedení je zvoleno proto, že výskyt dyskalemie lze přiměřeně považovat za přisoudit zahájení medikace FDC, vzhledem ke krátké době sledování (tj. jedinou změnou je zahájení léčby FDC ve stavu expozice a je nepravděpodobné, že by jiná dochází k významným změnám zdravotního a zdravotního stavu a následně ovlivňují výskyt dyskalemie). Protože každý jedinec může sloužit jako kontrola i jako léčba (tj. prevalence dyskalemie bude sloužit jako kontrola), bude návrh pre-post účinný při řešení této výzkumné otázky při zachování vědecké přísnosti ve srovnání s randomizovanými kontrolními studiemi, které vyžadovalo by to mnohem větší velikost vzorku.

Účastníci: Do studie budou zařazeni dospělí (ve věku ≥ 40 let pro muže a ≥ 50 let pro ženy) s hypertenzí v Bangladéši, kteří jsou způsobilí pro zahájení antihypertenzní léčby. Věková kritéria jsou zvolena proto, že hlavní zátěž dyskalémie nesou dospělí středního až staršího věku. Vzhledem k obavám z teratogenity blokátorů receptorů angiotenzinu nebude tato studie zahrnovat ženy ve věku let

Zásah:

Účastníci bez převažující hyperkalemie dostanou kombinovanou pilulku FDC telmisartan 40 mg/amlodipin 5 mg (1 tableta denně). Cena za FDC za tabletu je 12 až 15 centů, ale účastníci studie dostanou studijní lék zdarma po dobu tří měsíců. Kombinace telmisartanu a amlodipinu byla vybrána podle seznamu modelů základní medicíny Světové zdravotnické organizace (WHO).17 Je třeba poznamenat, že dvoulékové FDC pilulky ARB a CCB na hypertenzi byly nedávno přidány na seznam modelů základní medicíny WHO, aby se zlepšila globální dostupnost a cenová dostupnost, a to na základě žádosti z Resolve To Save Lives.6

Měření:

Pro účely studie budou čtyři (04) studijní návštěvy: screeningová návštěva, návštěva způsobilosti, iniciační návštěva FDC a následná návštěva.

Strategie dodržování a udržení:

Obecná strategie: Studie je navržena tak, aby podporovala vysokou adherenci a udržení, např. malý počet návštěv, nízkou zátěž při sběru dat a krátké trvání studie. Během implementace bude tato studie aktivně podporovat dodržování při osobních návštěvách a telefonních hovorech. První hovor se uskuteční přibližně 1 týden po iniciační návštěvě FDC. Vyšetřovatelé zkontrolují účastníky, aby zjistili, zda účastníci nemají po užití léků nějaké problémy nebo obavy. Druhý hovor se uskuteční těsně před následnou návštěvou. Hlavním účelem této druhé výzvy je povzbudit účastníky, aby se vrátili na kliniku za účelem následných návštěv. Kromě aktivních telefonátů účastníkům bude zřízena horká linka, aby účastníci mohli kontaktovat kliniku, když mají účastníci dotazy nebo obavy.

Strategie monitorování bezpečnosti:

Hlavními riziky studie jsou symptomy a nežádoucí účinky související s FDC, především hypotenze. Při podezření na nežádoucí příhody (např. závratě) bude účastníkům doporučeno, aby nám zavolali na horkou linku. V závislosti na povaze symptomu budou účastníci požádáni, aby navštívili kliniku. Lékaři ve studii účastníka vyhodnotí a v případě potřeby mohou upravit medikaci (např. přejít na monoterapii amlodipinem nebo léčbu přerušit). V takových scénářích budou laboratorní testy provedeny v době úpravy/vysazení medikace a zahrnou tyto účastníky do primární analýzy (bez ohledu na délku sledování). Závažné nežádoucí příhody definované Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv Spojených států19 budou shromažďovány a hlášeny výboru pro bezpečnost dat a monitorování.

Potenciální rizika a strategie ke zmírnění rizik:

Tato studie předpokládá minimální psychická nebo fyzická rizika pro účastníky. Hlavními očekávanými riziky a strategiemi ke zmírnění rizik jsou ztráta důvěrnosti, měření krevního tlaku, odběry krve, léky na krevní tlak.

Vzorový výpočet velikosti:

Aby bylo možné detekovat výskyt dyskalemie 2,5 % nebo vyšší, bude potřeba do studie zapsat 1 290 účastníků, kteří jsou bez dyskalemie při screeningu a kteří dokončí následnou návštěvu, za předpokladu pravděpodobnosti chyby typu I 0,05 (oboustranná) a 80% výkonu). Pro tento výpočet prahová hodnota 2,5 % odpovídá „tolerovatelné hranici“, což je úroveň, která by byla považována za nepřijatelnou na základě dostupné literatury a hodnocení klinických výzkumníků studie10,11 odhaduje se, že pokud je pozorovaný výskyt dyskalémie 1,5 %, pak skutečný výskyt nepřesáhne 2,5 %.

Plán analýzy:

Analýza bude provedena společně Bangladéšem a Hopkinsovým týmem. Popisná statistika bude prezentována jako průměr (SD) pro spojité proměnné a čísla (procenta) pro kategorické proměnné. tato studie bude používat histogramy k popisu distribuce hladin draslíku před a po zahájení léčby FDC. Prevalence a incidence dyskalémie a další binární výstupy budou odhadnuty pomocí Poissonových regresních modelů

Správa dat:

Proces zadávání dat Na screeningových místech účastníci vyplní papírové dotazníky. Poté pracovníci projektu (tazatelé) zadají data do Redcap. Na klinikách vedou sestry kliniky rozhovor a zaznamenávají odpověď na mobilním výpočetním zařízení do Redcap. Všechna data budou uložena na serveru NHFB.

Správa dat Určenou osobou pro správu dat bude výzkumný pracovník studijní kliniky. Za sledování a vyhodnocování úplnosti dat budou odpovědní pracovníci studie a hlavní řešitelé. Podezření na chybějící údaje a nesrovnalosti budou oznámeny místu studie a budou požadovány nezbytné opravy.

Vybavení

National Heart Foundation Hospital & Research Institute, Screening room, Hypertension Clinic, Patologická laboratoř se všemi přístroji a chemickými reagenciemi potřebnými pro krevní a močový test. Požadovaná další zařízení: Nejsou vyžadována žádná další zařízení.

Využití výsledků

Tento projekt poskytne cenné informace týkající se případné potřeby laboratorního testování před a během léčby pacientů s hypertenzí, kteří jsou kandidáty na medikamentózní léčbu. Poznatky z této studie by mohly změnit přístup k léčbě hypertenze a v konečném důsledku vést ke zlepšení kontroly hypertenze, což následně snižuje riziko kardiovaskulárních onemocnění u této populace. Kromě toho budou výsledky vyplývající z tohoto projektu také sdíleny několika způsoby. výzkumníci zveřejní výsledky studie v recenzovaných časopisech. Kromě toho budou poznatky včetně předběžných údajů prezentovány na národních konferencích.

Etické důsledky

Studie bude provedena jako součást obvyklé péče o hypertenzi a účastníci budou mít prospěch z léčby hypertenze pomocí léků FDC. Kromě toho by zjištění studie, výskyt dyskalémie po zahájení léčby FDC, mohla nakonec přispět k významným přínosům pro veřejné zdraví. Konkrétně, pokud je prevalence a incidence dyskalemie nízká, jak se očekávalo, výsledky této studie poskytnou důkaz, že rutinní laboratorní testování nemusí být nutné. Vzhledem k tomu, že tato studie představuje minimální riziko a nepohodlí pro účastníky, tato studie předpokládá, že potenciální rizika jsou převážena přínosy.