Ocurrencia de discalemia con tratamiento para la hipertensión (OK)

La hipertensión afecta aproximadamente a 1040 millones de personas en países de ingresos bajos y medianos, con un aumento estimado en la prevalencia del 7,7 % entre 2000 y 2010.1 El tratamiento y el control de la hipertensión pueden reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular y mortalidad entre un 20 % y un 40 %.2 Sin embargo, menos del 10 % de las personas con hipertensión están bajo control en los países de ingresos bajos y medianos, lo que contribuye a una morbilidad y mortalidad considerables.1 La baja prevalencia de hipertensión controlada puede deberse en parte a que la gran mayoría (85,5 %) de los hipertensos en países de ingresos bajos y medianos reciben una monoterapia,3 aunque a menudo se necesitan dos o más medicamentos para alcanzar la presión arterial objetivo.4 Las píldoras de combinación de dosis fija (FDC), que combinan 2 o más clases de medicamentos antihipertensivos, tienen un atractivo considerable porque pueden reducir la presión arterial (PA) de manera más efectiva y eficiente en comparación con la monoterapia al bloquear dos vías que contribuyen a la hipertensión.5 Revisiones sistemáticas y metanálisis han demostrado que las píldoras de FDC redujeron el riesgo de incumplimiento en un 26 % en comparación con el régimen de componente de medicamento libre, manteniendo la misma tasa de reducción en el riesgo de eventos cardiovasculares.6,7 Sin embargo, muchos medicamentos antihipertensivos FDC efectivos incluyen tiazida/diurético similar a la tiazida y un inhibidor del sistema renina-angiotensina (RASI) y el uso de estos medicamentos solos o en combinación, generalmente requiere pruebas de laboratorio para monitorear el potasio sérico. La principal preocupación metabólica es el riesgo de "discalemia" incidente, la aparición de hipopotasemia o hiperpotasemia: hipopotasemia inducida por diuréticos e hiperpotasemia inducida por RASI. Las guías de práctica comúnmente recomiendan pruebas de laboratorio antes del inicio de estos medicamentos, solos o como parte de FDC, y un control periódico durante el tratamiento con medicamentos, pero las guías son extremadamente inconsistentes8,9 y no se implementan de manera rutinaria.10,11 El requisito de las pruebas de laboratorio es un impedimento para implementar FDC en países de bajos y medianos ingresos. Por lo tanto, este estudio cuantificará el riesgo (es decir, la prevalencia y la incidencia) de discalemia en el contexto de la medicación FDC como terapia inicial. El estudio está diseñado para implementar un prometedor medicamento antihipertensivo FDC de bloqueador del receptor de angiotensina (ARB, telmisartán) y bloqueador de los canales de calcio (CCB, amlodipino) en clínicas de Bangladesh en colaboración entre la Fundación Nacional del Corazón de Bangladesh, Resolve to Save Lives y Johns Hopkins. Universidad.

Objetivos:

• Estimar la prevalencia de discalemia en pacientes hipertensos candidatos a farmacoterapia.
• De aquellos pacientes que inician medicación antihipertensiva, estimar la incidencia de discalemia a los dos meses de iniciar una CDF que combine 40 mg de telmisartán/5 mg de amlodipino.

Diseño del estudio:

Este estudio tendrá un diseño de estudio pre-post. Se elige este diseño porque la incidencia de discalemia se considera razonablemente atribuible al inicio de la medicación FDC, dado el corto período de seguimiento (es decir, el único cambio es el inicio de la medicación FDC en el estado de exposición, y es poco probable que otros cambios significativos en las condiciones médicas y de salud ocurren y subsecuentemente impactan la incidencia de diskalemia). Debido a que cada individuo puede servir como control y tratamiento (es decir, la prevalencia de la discalemia servirá como control), el diseño previo y posterior será eficiente para abordar esta pregunta de investigación mientras se reserva el rigor científico, en comparación con los ensayos controlados aleatorios, que requeriría un tamaño de muestra mucho mayor.

Participantes: El estudio inscribirá a adultos (edad ≥40 años para hombres y ≥50 años para mujeres) con hipertensión en Bangladesh que sean elegibles para el inicio de medicación antihipertensiva. Los criterios de edad se eligen porque los adultos de mediana edad a mayores soportan la mayor carga de discalemia. Debido a la preocupación por la teratogenicidad de los bloqueadores de los receptores de angiotensina, este estudio no incluirá mujeres de edad

Intervención:

Los participantes sin hiperpotasemia prevalente recibirán la píldora combinada de 40 mg de telmisartán/5 mg de amlodipino de la FDC (1 píldora al día). El costo de FDC por tableta es de 12 a 15 centavos, pero los participantes del estudio recibirán el medicamento del estudio sin cargo durante tres meses. Se seleccionó una combinación de telmisartán y amlodipina de acuerdo con la Lista Modelo de Medicina Esencial de la Organización Mundial de la Salud (OMS)17. Es de destacar que las píldoras FDC de dos medicamentos de ARB y CCB para la hipertensión se agregaron recientemente a la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS para mejorar la disponibilidad global y la asequibilidad, luego de una solicitud de Resolve To Save Lives.6

Mediciones:

Habrá cuatro (04) visitas de estudio para el estudio: visita de selección, visita de elegibilidad, visita de inicio de FDC y visita de seguimiento.

Estrategia de adherencia y retención:

Estrategia general: el estudio está diseñado para promover una alta adherencia y retención, por ejemplo, pocas visitas, poca carga de recopilación de datos y breve duración del estudio. Durante la implementación, este estudio promoverá activamente la adherencia en las visitas en persona y llamadas telefónicas. La primera llamada ocurrirá aproximadamente 1 semana después de la visita de inicio de FDC. Los investigadores controlarán a los participantes para ver si tienen algún problema o inquietud después de tomar el medicamento. La segunda llamada ocurrirá justo antes de la visita de seguimiento. El objetivo principal de esta segunda llamada es alentar a los participantes a regresar a la clínica para las visitas de seguimiento. Además de las llamadas telefónicas activas a los participantes, se establecerá una línea directa para que los participantes puedan comunicarse con la clínica cuando tengan preguntas o inquietudes.

Estrategia de monitoreo de seguridad:

Los principales riesgos del estudio son los síntomas y efectos adversos relacionados con la FDC, principalmente hipotensión. Cuando se sospechen eventos adversos (p. ej., mareos), se recomendará a los participantes que nos llamen a la línea directa. Según la naturaleza del síntoma, se pedirá a los participantes que visiten la clínica. Los médicos del estudio evaluarán al participante y pueden ajustar el medicamento si es necesario (p. ej., cambiar a monoterapia con amlodipino o suspender el medicamento). En tales escenarios, las pruebas de laboratorio se realizarán en el momento del ajuste o la interrupción de la medicación e incluirán a estos participantes en el análisis principal (independientemente de la duración del seguimiento). Los eventos adversos graves, definidos por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos,19 se recopilarán y se informarán a la junta de monitoreo y seguridad de datos.

Riesgos potenciales y estrategias para mitigar los riesgos:

Este estudio anticipa riesgos psicológicos o físicos mínimos para los participantes. Los principales riesgos previstos y las estrategias para mitigar los riesgos son la pérdida de confidencialidad, la medición de la presión arterial, la extracción de sangre y los medicamentos para la presión arterial.

Cálculo del tamaño de la muestra:

Para detectar una incidencia de discalemia del 2,5 % o superior, el estudio deberá inscribir a 1290 participantes que no presenten discalemia en la selección y que completen una visita de seguimiento, suponiendo una probabilidad de error tipo I de 0,05 (bilateral) y 80% de potencia.). Para este cálculo, el umbral del 2,5 % corresponde al "límite tolerable", que es el nivel que se consideraría inaceptable según la bibliografía disponible y la evaluación de los investigadores clínicos del estudio10,11, se estima que si la incidencia observada de dispotasemia es de 1,5 %, entonces la incidencia real no excederá el 2,5%.

Plan de análisis:

El análisis se realizará de forma conjunta entre Bangladesh y el equipo de Hopkins. Las estadísticas descriptivas se presentarán como media (SD) para variables continuas y números (porcentaje) para variables categóricas. este estudio utilizará histogramas para describir la distribución de los niveles de potasio antes y después del inicio de la medicación FDC. La prevalencia e incidencia de la discalemia y otros resultados binarios de interés se estimarán utilizando modelos de regresión de Poisson.

Gestión de datos:

Proceso de ingreso de datos En los sitios de selección, los participantes llenarán formularios de cuestionarios en papel. Luego, el personal del proyecto (entrevistadores) ingresará los datos en Redcap. En las clínicas, las enfermeras clínicas realizarán una entrevista y registrarán la respuesta en un dispositivo informático móvil en Redcap. Todos los datos se guardarán en el servidor de NHFB.

Gestión de datos El responsable de investigación de la clínica del estudio será la persona designada para la gestión de datos. El personal del estudio y los investigadores principales serán responsables de monitorear y evaluar la integridad de los datos. Los datos faltantes y las discrepancias sospechosas se informarán al centro de estudio y se solicitarán las correcciones necesarias.

Instalaciones

Hospital e Instituto de Investigación de la Fundación Nacional del Corazón, sala de detección, clínica de hipertensión, laboratorio patológico con todos los aparatos y reactivos químicos necesarios para análisis de sangre y orina. Instalaciones adicionales requeridas: No se requieren instalaciones adicionales.

Utilización de los resultados

Este proyecto proporcionará información valiosa relacionada con la necesidad, si la hay, de pruebas de laboratorio antes y durante el tratamiento de pacientes con hipertensión que son candidatos para el tratamiento con medicamentos. Los hallazgos de este estudio podrían cambiar el enfoque para controlar la hipertensión y, en última instancia, conducir a un mejor control de la hipertensión, lo que posteriormente reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular en esta población. Además, los resultados derivados de este proyecto también se compartirán de varias maneras. los investigadores publicarán los resultados del estudio en revistas revisadas por pares. Además, los hallazgos, incluidos los datos preliminares, se presentarán en conferencias nacionales.

Implicaciones éticas

El estudio se llevará a cabo como parte de la atención habitual para la hipertensión, y los participantes se beneficiarán del tratamiento de la hipertensión mediante el uso de medicamentos FDC. Además, los hallazgos del estudio, la incidencia de discalemia después de iniciar la medicación FDC, podría contribuir en última instancia a los importantes beneficios para la salud pública. Específicamente, si la prevalencia y la incidencia de la discalemia son bajas, como se anticipó, los resultados de este estudio proporcionarán evidencia de que las pruebas de laboratorio de rutina podrían no ser necesarias. Dado que este estudio presenta riesgos e inconvenientes mínimos para los participantes, este estudio anticipa que los riesgos potenciales son superados por los beneficios.