Występowanie dyskalemii podczas leczenia nadciśnienia (OK)

Szacuje się, że nadciśnienie tętnicze dotyka około 1,04 miliarda ludzi w krajach o niskich i średnich dochodach, przy szacowanym wzroście częstości występowania o 7,7% w latach 2000-2010.1 Leczenie i kontrola nadciśnienia może zmniejszyć ryzyko chorób sercowo-naczyniowych i śmiertelności o 20-40%.2 Jednak mniej niż 10% osób z nadciśnieniem tętniczym jest pod kontrolą w krajach o niskich i średnich dochodach, co przyczynia się do znacznej zachorowalności i śmiertelności.1 Niska częstość występowania kontrolowanego nadciśnienia tętniczego może częściowo wynikać z tego, że zdecydowana większość (85,5%) osób z nadciśnieniem tętniczym w krajach o niskich i średnich dochodach otrzymuje monoterapię3, chociaż do osiągnięcia docelowego ciśnienia krwi często potrzebne są dwa lub więcej leków.4 Pigułki o stałej dawce (FDC), łączące 2 lub więcej klas leków przeciwnadciśnieniowych, są bardzo atrakcyjne, ponieważ mogą skuteczniej i wydajniej obniżać ciśnienie krwi (BP) w porównaniu z monoterapią poprzez blokowanie dwóch szlaków przyczyniających się do nadciśnienia.5 Systematyczne przeglądy i metaanalizy wykazały, że pigułki FDC zmniejszyły ryzyko nieprzestrzegania zaleceń o 26% w porównaniu ze schematem bezskładnikowym, przy zachowaniu tego samego tempa redukcji ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych.6,7 Jednak wiele skutecznych leków przeciwnadciśnieniowych FDC obejmuje jeden lub oba leki moczopędne tiazydowe/tiazydopodobne i inhibitor układu renina-angiotensyna (RASI), a stosowanie tych leków samodzielnie lub w połączeniu na ogół wymaga badań laboratoryjnych w celu monitorowania stężenia potasu w surowicy. Głównym problemem metabolicznym jest ryzyko incydentu „dyskalemii”, wystąpienia hipokaliemii lub hiperkaliemii: hipokaliemii wywołanej diuretykami i hiperkaliemii wywołanej przez RASI. Wytyczne dotyczące praktyki często zalecają badania laboratoryjne przed rozpoczęciem stosowania tych leków, samodzielnie lub w ramach FDC, oraz okresowe monitorowanie podczas leczenia farmakologicznego, ale wytyczne są bardzo niespójne8,9 i nie są rutynowo wdrażane.10,11 Wymóg badań laboratoryjnych jest przeszkodą we wdrażaniu FDC w krajach o niskich i średnich dochodach. W związku z tym badanie to określi ilościowo ryzyko (tj. częstość występowania i częstość występowania) dyskalemii w kontekście leków FDC jako terapii początkowej. Badanie ma na celu wdrożenie obiecującego leku przeciwnadciśnieniowego FDC blokera receptora angiotensyny (ARB, telmisartan) i blokera kanału wapniowego (CCB, amlodypina) w klinikach w Bangladeszu we współpracy między National Heart Foundation of Bangladesh, Resolve to Save Lives i Johns Hopkins Uniwersytet.

Cele:

• Ocena częstości występowania dyskalemii u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, którzy są kandydatami do farmakoterapii.
• Spośród pacjentów rozpoczynających leczenie hipotensyjne oszacować częstość występowania dyskalemii po dwóch miesiącach od rozpoczęcia FDC łączącej 40 mg telmisartanu z 5 mg amlodypiny.

Projekt badania:

To badanie będzie miało charakter projektu przed badaniem po badaniu. Ten projekt wybrano, ponieważ częstość występowania dyskalemii można racjonalnie przypisać rozpoczęciu leczenia FDC, biorąc pod uwagę krótki okres obserwacji (tj. wystąpią istotne zmiany warunków medycznych i zdrowotnych, a następnie wpłyną na częstość występowania dyskalemii). Ponieważ każda osoba może służyć zarówno jako kontrola, jak i leczenie (tj. częstość występowania dyskalemii będzie służyć jako kontrola), projekt pre-post będzie skuteczny, aby odpowiedzieć na to pytanie badawcze, zachowując rygor naukowy, w porównaniu z randomizowanymi badaniami kontrolnymi, które wymagałoby znacznie większej próby.

Uczestnicy: Badanie obejmie osoby dorosłe (w wieku ≥40 lat dla mężczyzn i ≥50 lat dla kobiet) z nadciśnieniem tętniczym w Bangladeszu, które kwalifikują się do rozpoczęcia leczenia hipotensyjnego. Kryteria wiekowe zostały wybrane, ponieważ dyskalemią obarczone są głównie osoby w wieku średnim i starszym. Ze względu na obawy związane z teratogennością blokerów receptora angiotensyny badanie to nie będzie obejmowało kobiet w wieku

Interwencja:

Uczestnicy bez dominującej hiperkaliemii otrzymają pigułkę złożoną FDC telmisartan 40 mg/amlodypina 5 mg (1 tabletka dziennie). Koszt FDC za tabletkę wynosi od 12 do 15 centów, ale uczestnicy badania otrzymają badany lek bezpłatnie przez trzy miesiące. Kombinację telmisartanu i amlodypiny wybrano zgodnie z modelową listą leków podstawowych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO).17 Warto zauważyć, że dwuskładnikowe pigułki FDC ARB i CCB na nadciśnienie zostały niedawno dodane do Modelowej Listy Medycyny Podstawowej WHO w celu poprawy globalnej dostępności i przystępności cenowej, po złożeniu wniosku przez Resolve To Save Lives.6

Wymiary:

W ramach badania odbędą się cztery (04) wizyty studyjne: wizyta przesiewowa, wizyta kwalifikacyjna, wizyta inicjująca FDC i wizyta kontrolna.

Strategia przestrzegania i zatrzymywania:

Ogólna strategia: Badanie ma na celu promowanie wysokiego przestrzegania zaleceń i retencji, np. niewielkiej liczby wizyt, niewielkiego obciążenia związanego z gromadzeniem danych i krótkiego czasu trwania badania. Podczas wdrażania badanie to będzie aktywnie promować przestrzeganie zasad podczas wizyt osobistych i rozmów telefonicznych. Pierwsza rozmowa odbędzie się około 1 tydzień po wizycie inicjującej FDC. Badacze będą sprawdzać uczestników, aby sprawdzić, czy uczestnicy mają jakieś problemy lub obawy po zażyciu leku. Druga rozmowa telefoniczna odbędzie się tuż przed wizytą kontrolną. Głównym celem tego drugiego naboru jest zachęcenie uczestników do powrotu do kliniki na wizyty kontrolne. Oprócz aktywnych połączeń telefonicznych z uczestnikami zostanie uruchomiona infolinia, dzięki której uczestnicy będą mogli skontaktować się z kliniką w przypadku pytań lub wątpliwości.

Strategia monitorowania bezpieczeństwa:

Głównym ryzykiem związanym z badaniem są objawy i działania niepożądane związane z FDC, głównie niedociśnienie. W przypadku podejrzenia zdarzeń niepożądanych (np. zawrotów głowy) uczestnicy zostaną poproszeni o skontaktowanie się z nami za pośrednictwem infolinii. W zależności od charakteru objawu uczestnicy zostaną poproszeni o wizytę w klinice. Lekarze prowadzący badanie ocenią uczestnika i w razie potrzeby mogą dostosować leczenie (np. przejść na monoterapię amlodypiną lub przerwać leczenie). W takich scenariuszach testy laboratoryjne będą przeprowadzane w momencie dostosowania/przerwania podawania leku i włączą tych uczestników do analizy pierwotnej (niezależnie od czasu trwania obserwacji). Poważne zdarzenia niepożądane, określone przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków19, będą gromadzone i zgłaszane do rady ds. bezpieczeństwa danych i monitorowania.

Potencjalne ryzyka i strategie ich ograniczania:

To badanie przewiduje minimalne psychologiczne lub fizyczne ryzyko dla uczestników. Główne przewidywane zagrożenia i strategie ich ograniczania to Utrata poufności, Pomiar ciśnienia krwi, Pobieranie krwi, Leki na ciśnienie krwi.

Obliczenie wielkości próbki:

W celu wykrycia częstości występowania dyskalemii wynoszącej 2,5% lub więcej, do badania należy włączyć 1290 uczestników, u których podczas badania przesiewowego nie występowała dyskalemia i którzy ukończyli wizytę kontrolną, przy założeniu prawdopodobieństwa błędu typu I wynoszącego 0,05 (dwustronne) i 80% mocy). W tym obliczeniu próg 2,5% odpowiada „dopuszczalnej granicy”, czyli poziomowi, który można by uznać za niedopuszczalny na podstawie dostępnej literatury i oceny klinicystów prowadzących badanie10,11 oszacowano, że jeśli obserwowana częstość występowania dyskalemii wynosi 1,5 %, to faktyczna zapadalność nie przekroczy 2,5%.

Plan analizy:

Analiza zostanie przeprowadzona wspólnie przez zespół Bangladeszu i Hopkinsa. Statystyki opisowe zostaną przedstawione jako średnie (SD) dla zmiennych ciągłych oraz liczbowe (procentowe) dla zmiennych kategorycznych. w tym badaniu wykorzystamy histogramy do opisania rozkładu poziomów potasu przed i po rozpoczęciu leczenia FDC. Częstość występowania i częstość występowania dyskalemii oraz innych binarnych wyników będących przedmiotem zainteresowania zostanie oszacowana przy użyciu modeli regresji Poissona

Zarządzanie danymi:

Proces wprowadzania danych W ośrodkach przesiewowych uczestnicy będą wypełniać formularze kwestionariuszy w formie papierowej. Następnie pracownicy projektu (ankieterzy) wprowadzą dane do Redcap. W klinikach pielęgniarki kliniki przeprowadzą wywiad i zapiszą odpowiedź na mobilnym urządzeniu komputerowym w Redcap. Wszystkie dane zostaną zapisane na serwerze NFZ.

Zarządzanie danymi Osobą wyznaczoną do zarządzania danymi będzie pracownik naukowy kliniki badawczej. Personel badawczy i główni badacze będą odpowiedzialni za monitorowanie i ocenę kompletności danych. Podejrzewane braki danych i rozbieżności zostaną zgłoszone do ośrodka badawczego i poproszone zostaną o niezbędne poprawki.

Budynków

Szpital i Instytut Badawczy Narodowej Fundacji Serca, Sala badań przesiewowych, Klinika Nadciśnienia Tętniczego, Laboratorium Patologiczne z całą aparaturą i odczynnikami chemicznymi wymaganymi do badań krwi i moczu. Wymagane dodatkowe udogodnienia: Nie są wymagane żadne dodatkowe udogodnienia.

Wykorzystanie wyników

Projekt ten dostarczy cennych informacji na temat ewentualnej potrzeby badań laboratoryjnych przed iw trakcie leczenia pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, którzy są kandydatami do leczenia farmakologicznego. Wyniki tego badania mogą zmienić podejście do leczenia nadciśnienia tętniczego i ostatecznie doprowadzić do poprawy kontroli nadciśnienia tętniczego, co z kolei zmniejsza ryzyko chorób sercowo-naczyniowych w tej populacji. Ponadto wyniki pochodzące z tego projektu będą również udostępniane na kilka sposobów. badacze opublikują wyniki badań w recenzowanych czasopismach. Ponadto ustalenia, w tym wstępne dane, zostaną zaprezentowane na konferencjach krajowych.

Implikacje etyczne

Badanie zostanie przeprowadzone w ramach zwykłej opieki nad nadciśnieniem, a uczestnicy odniosą korzyści z leczenia nadciśnienia za pomocą leków FDC. Dodatkowo, wyniki badania, częstość występowania dyskalemii po rozpoczęciu leczenia FDC, może ostatecznie przyczynić się do znaczących korzyści dla zdrowia publicznego. W szczególności, jeśli rozpowszechnienie i częstość występowania dyskalemii jest niska, zgodnie z przewidywaniami, wyniki tego badania dostarczą dowodów, że rutynowe badania laboratoryjne mogą nie być konieczne. Biorąc pod uwagę, że to badanie stwarza minimalne ryzyko i niedogodności dla uczestników, w tym badaniu przewiduje się, że korzyści przeważają nad potencjalnym ryzykiem.