Optreden van dyskaliëmie met behandeling voor hypertensie (OK)

Hypertensie treft naar schatting 1,04 miljard mensen in lage- en middeninkomenslanden, met een geschatte stijging van de prevalentie van 7,7% tussen 2000 en 2010.1 Behandeling en controle van hypertensie kan het risico op hart- en vaatziekten en mortaliteit met 20-40% verlagen.2 Minder dan 10% van de personen met hypertensie is echter onder controle in lage- en middeninkomenslanden, wat bijdraagt ​​aan aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit.1 De lage prevalentie van gecontroleerde hypertensie kan deels komen doordat de overgrote meerderheid (85,5%) van hypertensieve personen in lage- en middeninkomenslanden een monotherapie krijgen,3 hoewel er vaak twee of meer medicijnen nodig zijn om een ​​streefbloeddruk te bereiken.4 Combinatiepillen met vaste dosis (FDC), die 2 of meer klassen antihypertensiva combineren, hebben een grote aantrekkingskracht omdat deze de bloeddruk (BP) effectiever en efficiënter kunnen verlagen in vergelijking met monotherapie door twee wegen te blokkeren die bijdragen aan hypertensie.5 Systematische reviews en meta-analyses hebben aangetoond dat FDC-pillen het risico op niet-naleving met 26% verminderden in vergelijking met een regime met vrije bestanddelen, terwijl het risico op cardiovasculaire voorvallen in dezelfde mate werd verlaagd.6,7 Veel effectieve FDC-antihypertensiva omvatten echter een of beide thiazide / thiazide-achtige diuretica en een renine-angiotensinesysteemremmer (RASI) en het gebruik van deze medicijnen alleen of in combinatie vereist over het algemeen laboratoriumtests om het serumkalium te controleren. De belangrijkste metabole zorg is een risico op incidentele 'dyskaliëmie', het optreden van hypo- of hyperkaliëmie: door diuretica geïnduceerde hypokaliëmie en door RASI geïnduceerde hyperkaliëmie. Praktijkrichtlijnen bevelen over het algemeen laboratoriumtests aan voorafgaand aan de start van deze geneesmiddelen, alleen of als onderdeel van FDC, en periodieke monitoring tijdens medicatiebehandeling, maar richtlijnen zijn uiterst inconsistent8,9 en worden niet routinematig geïmplementeerd.10,11 De vereiste voor laboratoriumtesten vormt een belemmering voor de implementatie van FDC in lage- en middeninkomenslanden. Daarom zal deze studie het risico (d.w.z. prevalentie en incidentie) van dyskaliëmie kwantificeren in de context van FDC-medicatie als initiële therapie. De studie is opgezet om een ​​veelbelovend FDC-antihypertensivum van angiotensine-receptorblokker (ARB, telmisartan) en calciumantagonist (CCB, amlodipine) te implementeren in klinieken in Bangladesh in samenwerking met de National Heart Foundation of Bangladesh, Resolve to Save Lives en Johns Hopkins Universiteit.

Doelstellingen:

• Schatting van de prevalentie van dyskaliëmie bij hypertensieve patiënten die in aanmerking komen voor farmacotherapie.
• Schat de incidentie van dyskaliëmie twee maanden na het starten van een FDC die telmisartan 40 mg/amlodipine 5 mg combineert, van de patiënten die starten met antihypertensiva.

Studie ontwerp:

Deze studie zal pre-post studieontwerp zijn. Dit ontwerp is gekozen omdat de incidentie van dyskaliëmie redelijkerwijs kan worden toegeschreven aan de start van FDC-medicatie, gezien de korte follow-upperiode (d.w.z. de enige verandering is de start van FDC-medicatie in de blootstellingsstatus, en het is onwaarschijnlijk dat andere er treden significante veranderingen op in de medische en gezondheidstoestand die vervolgens van invloed zijn op de incidentie van dyskaliëmie). Omdat elk individu kan dienen als zowel controle als behandeling (d.w.z. de prevalentie van dyskaliëmie zal dienen als controle), zal het pre-post ontwerp efficiënt zijn om deze onderzoeksvraag te beantwoorden terwijl de wetenschappelijke nauwgezetheid behouden blijft, in vergelijking met gerandomiseerde controleonderzoeken, die zou een veel grotere steekproef nodig hebben.

Deelnemers: De studie zal volwassenen (≥40 jaar voor mannen en ≥50 jaar voor vrouwen) met hypertensie in Bangladesh inschrijven die in aanmerking komen voor de start van antihypertensiva. De leeftijdscriteria zijn gekozen omdat volwassenen van middelbare leeftijd tot oudere volwassenen de grootste last van dyskaliëmie dragen. Vanwege de bezorgdheid over de teratogeniteit van angiotensine-receptorantagonisten, zal deze studie geen vrouwen van middelbare leeftijd omvatten

Interventie:

Deelnemers zonder heersende hyperkaliëmie krijgen de combinatiepil FDC telmisartan 40 mg/amlodipine 5 mg (1 pil per dag). De kosten voor FDC per tablet zijn 12 tot 15 cent, maar studiedeelnemers krijgen de studiemedicatie drie maanden gratis. Een combinatie van telmisartan en amlodipine werd geselecteerd volgens de modellijst van essentiële medicijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO).17 Merk op dat FDC-pillen met twee medicijnen van ARB en CCB voor hypertensie onlangs zijn toegevoegd aan de WHO-modellijst van essentiële medicijnen om de wereldwijde beschikbaarheid en betaalbaarheid te verbeteren, na een aanvraag van de Resolve To Save Lives.6

Metingen:

Er zullen vier (04) studiebezoeken zijn voor de studie: screeningbezoek, geschiktheidsbezoek, FDC-initiatiebezoek en vervolgbezoek.

Strategie voor therapietrouw en retentie:

Algemene strategie: Het onderzoek is ontworpen om een ​​hoge therapietrouw en retentie te bevorderen, d.w.z. weinig bezoeken, weinig gegevensverzameling en een korte duur van het onderzoek. Tijdens de uitvoering zal dit onderzoek de therapietrouw bij de persoonlijke bezoeken en telefoontjes actief bevorderen. Het eerste gesprek vindt ongeveer 1 week na het FDC-initiatiebezoek plaats. De onderzoekers zullen de deelnemers controleren om te zien of de deelnemers problemen of zorgen hebben na het innemen van de medicatie. Het tweede gesprek vindt plaats vlak voor het vervolgbezoek. Het belangrijkste doel van deze tweede oproep is deelnemers aan te moedigen terug te keren naar de kliniek voor vervolgbezoeken. Naast actieve telefoontjes naar deelnemers, zal er een hotline worden opgezet zodat deelnemers contact kunnen opnemen met de kliniek als de deelnemers vragen of opmerkingen hebben.

Strategie voor veiligheidsbewaking:

De belangrijkste risico's van de studie zijn symptomen en bijwerkingen die verband houden met de FDC, voornamelijk hypotensie. Wanneer bijwerkingen worden vermoed (bijvoorbeeld duizeligheid), wordt deelnemers geadviseerd om ons te bellen via de hotline. Afhankelijk van de aard van het symptoom, zullen deelnemers worden gevraagd om de kliniek te bezoeken. Onderzoeksartsen zullen de deelnemer evalueren en kunnen de medicatie indien nodig aanpassen (bijv. overschakelen op amlodipine monotherapie of stoppen met medicatie). In dergelijke scenario's zullen laboratoriumtesten worden uitgevoerd op het moment van medicatieaanpassing/stopzetting en zullen deze deelnemers worden opgenomen in de primaire analyse (ongeacht de duur van de follow-up). Ernstige ongewenste voorvallen, gedefinieerd door de Amerikaanse Food and Drug Administration19, zullen worden verzameld en gerapporteerd aan de data safety and monitoring board.

Potentiële risico's en strategieën om de risico's te beperken:

Deze studie anticipeert op minimale psychologische of fysieke risico's voor deelnemers. De belangrijkste verwachte risico's en strategieën om de risico's te beperken zijn Verlies van vertrouwelijkheid, bloeddrukmeting, bloedafname, bloeddrukmedicatie.

Berekening van de steekproefomvang:

Om een ​​incidentie van dyskaliëmie van 2,5% of hoger te detecteren, moet de studie 1.290 deelnemers inschrijven die vrij zijn van dyskaliëmie bij de screening en die een vervolgbezoek afleggen, uitgaande van een type I-foutkans van 0,05 (tweezijdig) en 80% vermogen.). Voor deze berekening komt de drempel van 2,5% overeen met de 'aanvaardbare limiet', wat het niveau is dat onaanvaardbaar zou worden geacht op basis van de beschikbare literatuur en de beoordeling van de klinische onderzoekers van het onderzoek10,11. %, dan zal de werkelijke incidentie niet hoger zijn dan 2,5%.

Analyseplan:

De analyse zal gezamenlijk worden uitgevoerd door het team van Bangladesh en Hopkins. Beschrijvende statistieken worden gepresenteerd als gemiddelde (SD) voor continue variabelen en getallen (percentage) voor categorische variabelen. deze studie zal histogrammen gebruiken om de verdeling van kaliumspiegels voor en na de start van FDC-medicatie te beschrijven. De prevalentie en incidentie van dyskaliëmie en andere binaire uitkomsten van belang zullen worden geschat met behulp van Poisson-regressiemodellen

Gegevensbeheer:

Gegevensinvoerproces Op screeningsites zullen papieren vragenlijstformulieren worden ingevuld door deelnemers. Vervolgens voeren projectmedewerkers (interviewers) de gegevens in Redcap in. In klinieken zullen de verpleegsters van de kliniek een interview afnemen en de reactie opnemen op een mobiel computerapparaat in Redcap. Alle gegevens worden opgeslagen op de server van NHFB.

Gegevensbeheer De Research Officer van de studiekliniek is de aangewezen persoon voor het gegevensbeheer. Het onderzoekspersoneel en de hoofdonderzoekers zullen verantwoordelijk zijn voor het bewaken en evalueren van de volledigheid van de gegevens. Vermoedelijke ontbrekende gegevens en discrepanties zullen worden gerapporteerd aan de onderzoekslocatie en de nodige correcties zullen worden aangevraagd.

Voorzieningen

National Heart Foundation Hospital & Research Institute, screeningkamer, hypertensiekliniek, pathologisch laboratorium met alle apparatuur en chemische reagentia die nodig zijn voor bloed- en urinetesten. Extra voorzieningen vereist: Er zijn geen extra voorzieningen vereist.

Gebruik van resultaten

Dit project zal waardevolle informatie opleveren met betrekking tot de eventuele behoefte aan laboratoriumonderzoek voorafgaand aan en tijdens de behandeling van patiënten met hypertensie die in aanmerking komen voor medicatiebehandeling. Bevindingen van deze studie zouden de aanpak van het beheersen van hypertensie kunnen veranderen en uiteindelijk kunnen leiden tot verbeterde controle van hypertensie, wat vervolgens het risico op hart- en vaatziekten in deze populatie vermindert. Daarnaast zullen de resultaten van dit project ook op verschillende manieren worden gedeeld. de onderzoekers publiceren de onderzoeksresultaten in peer-reviewed tijdschriften. Bovendien zullen bevindingen, inclusief voorlopige gegevens, worden gepresenteerd op nationale conferenties.

Ethische implicaties

De studie zal worden uitgevoerd als onderdeel van de gebruikelijke zorg voor hypertensie, en deelnemers zullen baat hebben bij de behandeling van hypertensie door het gebruik van FDC-medicatie. Bovendien zouden de bevindingen van het onderzoek, de incidentie van dyskaliëmie na het starten van FDC-medicatie, uiteindelijk kunnen bijdragen aan de aanzienlijke voordelen voor de volksgezondheid. In het bijzonder, als de prevalentie en incidentie van dyskaliëmie laag is, zoals verwacht, zullen deze studieresultaten het bewijs leveren dat routinematige laboratoriumtests misschien niet nodig zijn. Aangezien deze studie minimale risico's en ongemakken met zich meebrengt voor deelnemers, verwacht deze studie dat de potentiële risico's niet opwegen tegen de voordelen.