Celková neoadjuvantní terapie versus standardní neoadjuvantní chemoradiace u lokálně pokročilého karcinomu rekta

Kolorektální karcinom je třetí nejčastěji diagnostikovanou rakovinou a třetí nejčastější příčinou úmrtí na rakovinu u mužů a žen v USA.

Operace s využitím totální mezorektální excize (TME) zůstává základním kamenem kurativní terapie u pacientů s nemetastatickým, lokálně pokročilým středním a nízkým rektálním karcinomem (LARC).

Pokyny National Comprehensive Cancer Network (NCCN) doporučují trimodalitní léčbu pro pacienty se středním a nízkým LARC s neoadjuvantní chemoradioterapií (NA-CRT), chirurgickou resekcí s TME a další chemoterapií (CT) v adjuvantní léčbě.

To výrazně snížilo pánevní lokální recidivu z historicky přibližně 25 % na přibližně 5–10 %. Nicméně 5 let vzdálený relaps je přibližně 30 % a je nadále hlavní příčinou úmrtí na rakovinu konečníku.

Několik dalších studií se pokusilo prokázat výhody pooperační chemoterapie jako doplňku k předoperačnímu ozařování a chirurgickému zákroku. Tyto zkoušky buď neprokázaly výhodu, nebo byly předčasně uzavřeny kvůli špatnému časovému rozlišení. Jedním společným tématem těchto studií je špatná compliance s adjuvantní chemoterapií. Míra dokončení plánované chemoterapie se v těchto studiích pohybovala od 43 do 74 %.

Současná léčba karcinomu rekta může vést k oddálení zahájení adjuvantní chemoterapie zejména u pacientů s pooperačními komplikacemi a toto zpoždění je teoreticky nevýhodné v tom, že umožňuje růst vzdálených mikrometastáz, které již mohou existovat.

Jednou ze strategií k řešení tohoto problému je podání indukční chemoterapie před operací. Indukční chemoterapie může být spojena s lepší kompliancí léčby a může umožnit podání plných systémových dávek chemoterapie.

Další teoretickou výhodou indukční chemoterapie je možnost zmenšení nebo downstagingu lokálně pokročilého nádoru, a tím umožnění účinnější lokální léčby.

Počáteční chemoterapie také umožňuje dodávání chemoterapeutických činidel přímo do primárního nádoru, zatímco má plně intaktní vaskulaturu, nenarušenou radiací nebo chirurgickým zákrokem.

Předpokládalo se, že prodloužení intervalu mezi chemoradiací a operací povede ke zvýšení fibrózy a operační obtížnosti. Předchozí studie však neprokázaly žádné zvýšení technické náročnosti operace s totální neoadjuvantní terapií.

Výše uvedené úvahy spolu s příznivými údaji z předběžných zpráv zkoumajících tuto strategii poskytují solidní zdůvodnění pro dřívější posunutí systémové léčby do léčebného paradigmatu. Současná studie vyhodnotí účinnost a bezpečnost celkové neoadjuvantní terapie se standardní neoadjuvantní chemoradioterapií u pacientů s lokálně pokročilým karcinomem rekta, pokud jde o účinky na downstaging nádoru, patologickou kompletní odpověď, chirurgické potíže a časný funkční výsledek.