Całkowita terapia neoadjuwantowa a standardowa radiochemioterapia neoadiuwantowa w miejscowo zaawansowanym raku odbytnicy

Rak jelita grubego jest trzecim najczęściej diagnozowanym nowotworem i trzecią najczęstszą przyczyną zgonów z powodu raka u mężczyzn i kobiet w USA.

Operacja polegająca na całkowitym wycięciu mezorektum (TME) pozostaje kamieniem węgielnym leczenia chorych na miejscowo zaawansowanego, średniego i niskiego raka odbytnicy (LARC), bez przerzutów.

Wytyczne National Comprehensive Cancer Network (NCCN) zalecają leczenie trójmodalne u pacjentów ze średnim i niskim LARC z chemioradioterapią neoadjuwantową (NA-CRT), resekcją chirurgiczną TME oraz dodatkową chemioterapią (CT) w ramach leczenia uzupełniającego.

To znacznie zmniejszyło miejscowe nawroty miednicy z historycznie około 25% do około 5-10%. Jednak 5-letni odległy nawrót wynosi około 30% i nadal jest główną przyczyną zgonów z powodu raka odbytnicy.

W kilku innych badaniach próbowano wykazać korzyści chemioterapii pooperacyjnej jako dodatku do przedoperacyjnej radioterapii i operacji. Próby te albo nie wykazały przewagi, albo zostały zamknięte przedwcześnie z powodu słabego naliczania. Częstym tematem tych badań jest słaba zgodność z chemioterapią adjuwantową. Wskaźniki ukończenia planowanej chemioterapii wahały się w tych badaniach od 43 do 74%.

Obecne leczenie raka odbytnicy może prowadzić do opóźnienia rozpoczęcia chemioterapii adjuwantowej, zwłaszcza u pacjentów z powikłaniami pooperacyjnymi, a opóźnienie to jest teoretycznie niekorzystne, ponieważ stwarza okno dla wzrostu odległych mikroprzerzutów, które mogą już istnieć.

Jedną ze strategii rozwiązania tego problemu jest zastosowanie chemioterapii indukcyjnej przed operacją. Chemioterapia indukcyjna może wiązać się z lepszym przestrzeganiem zaleceń terapeutycznych i umożliwiać podanie pełnych dawek ogólnoustrojowych chemioterapii.

Inną teoretyczną zaletą chemioterapii indukcyjnej jest możliwość zmniejszenia lub obniżenia stopnia zaawansowania miejscowo zaawansowanego guza, co umożliwia skuteczniejsze leczenie miejscowe.

Początkowa chemioterapia umożliwia również dostarczanie środków chemioterapeutycznych bezpośrednio do guza pierwotnego, gdy ma on w pełni nienaruszony układ naczyniowy, niezakłócony przez promieniowanie lub zabieg chirurgiczny.

Przypuszczano, że wydłużenie odstępu między chemioradioterapią a zabiegiem chirurgicznym spowoduje zwiększenie włóknienia i trudności w chirurgii. Jednak wcześniejsze badania nie wykazały wzrostu trudności technicznych operacji przy całkowitej terapii neoadjuwantowej.

Przytoczone powyżej rozważania oraz korzystne dane ze wstępnych raportów badających tę strategię stanowią solidne uzasadnienie dla przeniesienia leczenia systemowego wcześniej do paradygmatu leczenia. Obecne badanie oceni skuteczność i bezpieczeństwo całkowitej terapii neoadiuwantowej ze standardową chemioradioterapią neoadiuwantową u pacjentów z miejscowo zaawansowanym rakiem odbytnicy pod kątem wpływu na zmniejszenie stopnia zaawansowania nowotworu, całkowitą odpowiedź patologiczną, trudność chirurgiczną i wczesny wynik czynnościowy.