Digitální narativní biblioterapie jako škálovatelná intervence pro sebevražedné myšlenky

SOUVISLOSTI V USA je sebevražda desátou nejčastější příčinou úmrtí ve všech věkových skupinách a druhou nejčastější příčinou úmrtí jedinců ve věku 14 až 34 let. Navzdory obrovskému zájmu o veřejné zdraví nevedl vědecký pokrok k trvalému snížení míry sebevražd, která byla v roce 2019 téměř identická s mírou v USA před 100 lety. Pohled nad rámec tradiční medicíny a psychoterapie s cílem identifikovat nové způsoby léčby může být rozhodující pro zlepšení naší schopnosti zmírnit problém sebevraždy.

Učenci diskutovali o aktu čtení jako o účinné léčbě psychiatrických problémů, konceptu v rámci narativní terapie známé jako biblioterapie, po staletí. Studie zkoumající účinnost biblioterapie zjistily, že čtení o zkušenostech ostatních s problémy může být terapeutické. Bylo například prokázáno, že biblioterapie zlepšuje naději, snižuje příznaky úzkosti a snižuje příznaky deprese. Pouze malý počet studií zkoumal narativní biblioterapii jako terapeutický nástroj na pomoc těm, kteří se potýkají se sebevražednými myšlenkami, a velikost těchto vzorků je malá. Jedna taková studie však zjistila, že biblioterapie významně snížila počet pokusů o sebevraždu a sebepoškozujících epizod mezi dospívajícími a dospělými, kteří nedávno podstoupili léčbu tohoto chování. Jiná taková studie zjistila, že biblioterapie prováděná společně s tradiční psychoterapií u dospělých s depresí významně snížila sebevražedné myšlenky po dobu tří měsíců po intervenci.

Biblioterapie má ve srovnání s tradičními psychoterapiemi řadu praktických výhod. Je nízkonákladová, krátká a lze ji snadno provést, když nejsou věrohodné zásahy tváří v tvář, jako například během současné pandemie COVID-19. Pozitivní účinky biblioterapie jsou také obecně dlouhodobé, přetrvávají po dobu 3 měsíců až 3 let. Dále se v jednom velkém systematickém přehledu ukázalo, že biblioterapie je stejně účinná jako psychoterapie tváří v tvář zmírnění symptomů deprese a úzkosti. Konečně se ukazuje, že biblioterapie normalizuje prožívání bojů o duševní zdraví, čímž snižuje stigma a umožňuje pacientům cítit, že nejsou sami. Vzhledem k nedostatku rozsáhlých randomizovaných kontrolovaných studií zkoumajících účinnost biblioterapie mohou být další neznámé výhody této praxe, možná zejména ve snadno škálovatelných, online peer-to-peer modalitách, jako je tomu v této studii.

Tři klíčové aspekty narativní biblioterapie související se sebevraždou mohou být zvláště přínosné pro ty, kteří se potýkají se sebevražednými myšlenkami. Za prvé, pohled na obsah vyprávění z první osoby zprostředkovává zkušenostní znalosti o oblasti, o které se často otevřeně nehovoří. Sdílením bezprostřední zkušenosti s výzvami může autor vyprávění sdělit konkrétní výzvy, které je třeba překonat, identifikovat mezery ve znalostech čtenáře, navrhnout strategie, které byly přínosné, a poskytnout čtenáři plán na zotavení. Přitom příběhy o sebevraždě, zejména ty, které předvádějí chování a aktivity související s uzdravením (např. hledání podpory), mohou lidem pomoci tím, že ilustrují možnost uzdravení. Inspirující optimismus se skutečně ukazuje jako klíčová výhoda sdílení narativu pro jednotlivce, kteří zažívají psychické potíže.

Za druhé, sebevražedné příběhy mohou vést ke zlepšení duševního zdraví a pohody zvýšením sociálního propojení s širší komunitou. To může být zvláště důležité pro sebevražedné lidi, kteří čelí stigmatizaci a sociální izolaci, která může dále prohlubovat úzkost. Zlepšení propojení může být navíc zásadní při nápravě problémů spojených se sociální izolací způsobenou pandemií COVID-19.

Za třetí, příběhy jsou implicitně poutavé a přirozeně konstruované tak, aby dávaly smysl složitým okolnostem a emocím. Narativní biblioterapie proto může mít zvláštní hodnotu ve zdravotnické komunikaci a v intervencích, u kterých se od pacientů očekává, že se naučí a uplatňují nové znalosti, dovednosti nebo strategie chování. Podobně může být biblioterapie schopna podpořit schopnosti pacientů verbalizovat své myšlenky a pocity tím, že těmto jedincům pomůže rozvinout sémantickou reprezentaci složitých psychologických procesů.

V poslední době rostoucí počet studií odhalil terapeutické přínosy digitálních zdrojů duševního zdraví pro lidi s rizikem sebevraždy. Mezi takové zdroje patří internetové podpůrné sítě typu peer-to-peer, webové platformy individuální psychoterapie a aplikace pro chytré telefony navržené tak, aby zlepšily pocit vlastní hodnoty uživatele. Internet může být plodnou doménou pro vývoj nových sebevražedných intervencí, protože lidé se sebevražednými myšlenkami mohou s větší pravděpodobností hledat podporu online, aby se vyhnuli stigmatizaci, byly ověřeny snadno dostupné metody pro detekci diskusí souvisejících se sebevraždou online a digitální intervence mohou zasáhnout širší populaci snadněji než tradiční psychoterapie, včetně těch, kteří se nemohou nebo nechtějí zúčastnit osobních schůzek. Stručně řečeno, společnost potřebuje účinné sebevražedné intervence, které jsou levné, poutavé a vysoce škálovatelné, a internetové zdroje se zdají být připraveny takové intervence hostit.

Platformy sociálních médií poskytují uživatelům příležitost diskutovat o svých zkušenostech s duševními potížemi a umožňují ostatním uživatelům číst, komentovat a sdílet tyto příběhy s ostatními bez peněžních nákladů. Lidé se sebevražednými myšlenkami, chováním a souvisejícími obavami o sebepoškozování mají tendenci využívat platformy sociálních médií jako způsob komunikace a vyhledávání informací o těchto obavách. Obsah zveřejněný na těchto platformách proto představuje příležitost prozkoumat, zda tato forma digitální biblioterapie může pomoci lidem, kteří se potýkají se sebevraždou. Několik nedávných studií poskytlo předběžné důkazy, že digitální biblioterapie mohou být prospěšné pro sebevražedné myšlenky. Mnohé z těchto studií jsou však kvalitativní povahy, všechny zkoumaly malé velikosti vzorků a žádná, pokud je nám známo, nepoužila randomizovaný kontrolovaný design k systematickému zkoumání vlivu narativní biblioterapie na sebevražedné myšlenky.

V této studii se vyšetřovatelé zaměřili na zaplnění této mezery ve znalostech v oboru testováním, zda čtení příběhů o sebevraždě vytvořených uživateli zveřejněných na platformě digitálních sociálních médií vede ke snížení sebevražedných myšlenek u rizikových jedinců. Vyšetřovatelé se dále snažili otestovat, zda jsou takové příběhy přínosné pro lidi, kteří prožívají sebevražedné myšlenky, tím, že těmto jedincům pomáhají cítit se optimističtěji (méně beznadějně) a více propojeni s ostatními (méně izolovaní).

ÚČASTNÍCI A NÁBOR

Účastníci byli rekrutováni z webové platformy The Mighty, online komunity věnované podpoře těch, kteří čelí zdravotním problémům. Uživatelé The Mighty se mohou přihlásit k odběru obsahu zveřejněného v rámci dílčích komunit organizovaných podle konkrétních výzev. Moderátoři webových stránek umístili „vyskakovací“ reklamu na tuto studii na stránky, které obsahovaly obsah o sebevraždě a související s ní. Zainteresovaní uživatelé, kteří si již vytvořili uživatelský účet u The Mighty, vyplnili online screeningový dotazník, který hodnotil věk, rasu/etnicitu, historii sebevražedných myšlenek a aktuální záměr jednat na základě sebevražedných myšlenek. Účastníci se kvalifikovali, pokud jim bylo 18 nebo více let, uvedli angličtinu jako svůj primární jazyk, v minulém roce uvažovali o sebevraždě a uvedli současný sebevražedný úmysl šest nebo méně na 10bodové škále. Osm set šedesát čtyři účastníků splnilo kritéria screeningu a poskytlo informovaný souhlas. Z této skupiny konečný vzorek 528 účastníků během zkušebního období dokončil alespoň jeden průzkum zahrnující hlavní výstup zájmu, touhu zemřít. Účastníci byli randomizováni do jedné ze dvou studijních skupin po poskytnutí informovaného souhlasu, léčebného stavu a kontrolního stavu.

ZKUŠEBNÍ POSTUPY Všechny zkušební postupy byly schváleny Institutional Review Board Harvardské univerzity. Kvalifikovaní účastníci obdrželi instrukce o všech studijních postupech e-mailem před zahájením studie. Účastníci randomizovaní do léčebného stavu obdrželi každý den jeden e-mail během 14denního zkušebního období. E-mail obsahoval odkaz, který nejprve požádal účastníky, aby vyplnili třípoložkový průzkum hodnotící vlastní pocity (a) propojenosti, (b) naděje a (c) touhy zemřít. Účastníci léčebného stavu byli poté instruováni, aby si přečetli jeden uživatelsky vytvořený příběh o sebevraždě, potvrdili, že byl příběh přečten, a nakonec znovu dokončili stejný třípoložkový průzkum. Účastníci ve stavu Kontroly obdrželi každý den jeden e-mail během 14denního zkušebního období, které obsahovalo třípoložkový průzkum hodnotící pouze spojení, naději a touhu zemřít. Účastníci odpovídali na všechny položky průzkumu pomocí 10bodové škály Likertova typu v rozmezí od 1 („vůbec ne“) do 10 („rozhodně“).

Dva týdny po skončení 14denního zkušebního období byli účastníci v podmínkách léčby i kontroly požádáni, aby dokončili třípoložkový průzkum hodnotící propojenost, naději a touhu zemřít. Po dokončení následného průzkumu dostali účastníci v kontrolním stavu stejnou sebevražednou narativní biblioterapii jako u pacientů v léčebném stavu.

Každý ze 14 příběhů poskytnutých účastníkům léčebného stavu popisoval zkušenosti z první ruky se sebevražednými myšlenkami a chováním a zdůrazňoval řadu problémů souvisejících s bojem autorů. Tento soubor 14 narativů byl vybrán na základě pilotního výzkumu, který naznačoval, že byly spojeny se snížením sebevražedných myšlenek, zahrnovaly pozitivní závěr (např. autor diskutoval o uzdravení) a popisovaly zkušenost boje příbuzným způsobem (např. tento způsob je běžný“).

HYPOTÉZY Autoři testovali čtyři apriorní hypotézy. Za prvé, autoři předpokládali, že účastníci, kteří dostávají digitální biblioterapeutickou intervenci (léčebný stav), budou během zkušebního období hlásit nižší touhu zemřít než účastníci na čekací listině (kontrolní stav). Za druhé, autoři předpokládali, že účinek léčby bude zachován po dobu 2 týdnů sledování. Za třetí, autoři předpokládali, že účastníci přiřazení k léčebnému stavu, kteří dokončili více dní studie, hlásili nižší touhu zemřít (tj. účinek reakce na dávku). Za čtvrté, autoři předpokládali, že snížení sebevražedných myšlenek u účastníků, kteří podstoupili intervenci digitální biblioterapie (léčebný stav), bude zprostředkováno zvýšeným vnímáním propojenosti a zvýšenými pocity optimismu.