Digital narrativ biblioterapi som en skalbar intervention för självmordstankar

BAKGRUND I USA är självmord den tionde vanligaste dödsorsaken bland alla åldersgrupper och den näst vanligaste dödsorsaken för individer 14 till 34 år. Trots det enorma folkhälsoproblemet har vetenskapliga framsteg inte lett till varaktiga minskningar av självmordsfrekvensen, som 2019 var nästan identisk med den i USA 100 år tidigare. Att se bortom räckvidden för traditionell medicin och psykoterapi för att identifiera nya behandlingar kan vara avgörande för att förbättra vår förmåga att lindra problemet med självmord.

Forskare har diskuterat läshandlingen som en effektiv behandling för psykiatriska problem, ett koncept inom narrativ terapi som kallas biblioterapi, i århundraden. Studier som undersöker effektiviteten av biblioterapi har funnit att det kan vara terapeutiskt att läsa om andras erfarenheter av kamp. Till exempel har biblioterapi visat sig förbättra hoppfullheten, minska symtom på ångest och minska depressiva symtom. Endast ett litet antal studier har undersökt narrativ-baserad biblioterapi som ett terapeutiskt verktyg för att hjälpa dem som kämpar med självmordstankar, och av dessa är urvalsstorlekarna små. En sådan studie fann dock att biblioterapi avsevärt minskade antalet självmordsförsök och icke-suicidala självskadeepisoder bland ungdomar och vuxna som nyligen fått behandling för dessa beteenden. En annan sådan studie fann att biblioterapi utförd som komplement med traditionell psykoterapi för deprimerade vuxna signifikant minskade självmordstankar under tre månader efter interventionen.

Biblioterapi har många praktiska fördelar jämfört med traditionella psykoterapier. Det är billigt, kortfattat och kan enkelt genomföras när ingrepp ansikte mot ansikte inte är rimligt, till exempel under den nuvarande COVID-19-pandemin. De positiva effekterna av biblioterapi är också i allmänhet långvariga och kvarstår i någonstans mellan 3 månader och 3 år. Vidare har biblioterapi visat sig vara lika effektiv som ansikte mot ansikte psykoterapi för att minska depression och ångestsymtom i en stor systematisk översikt. Slutligen har biblioterapi visat sig normalisera upplevelsen av psykisk ohälsa, och därigenom minska stigmatisering och låta patienter känna att de inte är ensamma. På grund av bristen på storskaliga randomiserade kontrollerade prövningar som undersöker effektiviteten av biblioterapi, kan det finnas ytterligare okända fördelar med denna praxis, kanske särskilt i lättskalbara, peer-to-peer-modaliteter online, som med denna studie.

Tre nyckelaspekter av självmordsrelaterad narrativ biblioterapi kan vara särskilt fördelaktiga för dem som kämpar med självmordstankar. För det första förmedlar förstapersonsperspektivet av narrativt innehåll erfarenhetsmässig kunskap om ett ämnesområde som inte ofta diskuteras öppet. Genom att dela en förstahandserfarenhet med utmaningar kan författaren till berättelsen kommunicera specifika utmaningar som ska övervinnas, identifiera luckor i läsarens kunskap, föreslå strategier som var fördelaktiga och ge läsaren en plan för återhämtning. Genom att göra så kan självmordsberättelser, särskilt de som visar upp återhämtningsrelaterade beteenden och aktiviteter (t.ex. söka stöd), hjälpa människor genom att illustrera möjligheten till återhämtning. Faktum är att inspirerande optimism har visat sig vara en viktig fördel med att dela berättelser för individer som upplever psykisk ångest.

För det andra kan självmordsberättelser leda till förbättringar av mental hälsa och välbefinnande genom att öka social anknytning till ett bredare samhälle. Detta kan vara särskilt viktigt för suicidala personer som möter stigma och social isolering som ytterligare kan förvärra nöd. Dessutom kan förbättrad anslutning vara avgörande för att åtgärda problem i samband med social isolering orsakad av covid-19-pandemin.

För det tredje är berättelser implicit engagerande och naturligt konstruerade för att ge känsla för komplexa omständigheter och känslor. Narrativ baserad biblioterapi kan därför ha ett särskilt värde i sjukvårdskommunikation och i interventioner för vilka patienter förväntas lära sig och tillämpa nya kunskaper, färdigheter eller beteendestrategier. Likaså kan biblioterapi kunna stödja patienters förmåga att verbalisera sina tankar och känslor genom att hjälpa dessa individer att utveckla en semantisk representation av komplexa psykologiska processer.

Nyligen har ett växande antal studier avslöjat terapeutiska fördelar med digitala resurser för mental hälsa för personer som riskerar att begå självmord. Sådana resurser inkluderar peer-to-peer internetstödnätverk, webbaserade individuella psykoterapiplattformar och smartphone-appar utformade för att förbättra användarens känsla av självvärde. Internet kan vara en fruktbar domän för utvecklingen av nya självmordsinterventioner, eftersom personer med självmordstankar är mer benägna att söka stöd online för att undvika stigma, lättillgängliga metoder för att upptäcka självmordsrelaterade diskussioner online har validerats och digitala interventioner kan nå en bredare befolkning lättare än traditionella psykoterapier, inklusive de som inte kan eller vill delta i personliga möten. Kort sagt, samhället är i behov av effektiva självmordsinsatser som är låga, engagerande och mycket skalbara, och internetbaserade resurser verkar redo att vara värd för sådana insatser.

Sociala medieplattformar ger användare en möjlighet att diskutera sina erfarenheter av psykiska svårigheter och låter andra användare läsa, kommentera och dela dessa berättelser med andra utan någon ekonomisk kostnad. Personer med självmordstankar, -beteenden och relaterade självskadebeteenden tenderar att använda sociala medieplattformar som ett sätt att kommunicera och hitta information om dessa problem. Innehållet som publiceras på dessa plattformar utgör därför en möjlighet att utforska om denna form av digital biblioterapi kan hjälpa människor som kämpar med självmord. Flera nyare studier har gett preliminära bevis för att digitala biblioterapier kan vara fördelaktiga för självmordstankar. Många av dessa studier är dock kvalitativa till sin natur, alla undersökte små urvalsstorlekar, och ingen har såvitt vi vet använt en randomiserad kontrollerad design för att systematiskt undersöka påverkan av narrativ biblioterapi på självmordstankar.

I den föreliggande studien syftade utredarna till att fylla denna lucka i fältets kunskap genom att testa om läsning av användargenererade berättelser om självmord som lagts upp på en digital social medieplattform leder till en minskning av självmordstankar hos individer i riskzonen. Utredarna syftade vidare till att testa om sådana berättelser är fördelaktiga för människor som upplever självmordstankar genom att hjälpa dessa individer att känna sig mer optimistiska (mindre hopplösa) och mer kopplade till andra (mindre isolerade).

DELTAGARE & REKRYTERING

Deltagarna rekryterades från webbplattformen The Mighty, en onlinegemenskap dedikerad till att stödja dem som står inför hälsoutmaningar. Användare av The Mighty kan prenumerera på innehåll som publiceras inom undergrupper organiserade efter specifika utmaningar. Webbplatsmoderatorer placerade en "popup"-reklam för denna studie på sidor som innehöll innehåll om och relaterat till självmord. Intresserade användare, som redan hade etablerat ett användarkonto hos The Mighty, fyllde i ett online-screeningsformulär som bedömde ålder, ras/etnicitet, historia av självmordstankar och nuvarande avsikt att agera på självmordstankar. Deltagarna kvalificerade sig om de var 18 år eller äldre, rapporterade engelska som sitt primära språk, tänkte på självmord under det senaste året och rapporterade nuvarande självmordsuppsåt på sex eller lägre på en 10-gradig skala. Åttahundrasextiofyra deltagare uppfyllde screeningkriterier och gav informerat samtycke. Av denna grupp fyllde ett slutligt urval av 528 deltagare i minst en undersökning inklusive det huvudsakliga resultatet av intresse, önskan att dö, under försöksperioden. Deltagarna randomiserades till en av två studiegrupper efter att ha lämnat informerat samtycke, ett behandlingstillstånd och ett kontrolltillstånd.

PRÖVNINGSPROCEDUR Alla testprocedurer godkändes av Harvard University Institutional Review Board. Kvalificerade deltagare fick instruktioner om alla studieprocedurer via e-post innan försöket påbörjades. Deltagare randomiserade till behandlingstillståndet fick ett e-postmeddelande varje dag under en 14-dagars provperiod. E-postmeddelandet innehöll en länk som först bad deltagarna att fylla i en undersökning med tre punkter som bedömde självrapporterade känslor av (a) anknytning, (b) hoppfullhet och (c) önskan att dö. Deltagarna i behandlingstillståndet instruerades sedan att läsa en enda användargenererad berättelse om självmord, bekräfta att berättelsen lästes och slutligen fylla i samma undersökning med tre punkter igen. Deltagarna i kontrolltillståndet fick ett e-postmeddelande varje dag under den 14 dagar långa försöksperioden som innehöll en undersökning med tre punkter som endast bedömde anknytning, hoppfullhet och önskan att dö. Deltagarna svarade på alla undersökningsobjekt med en 10-punkts Likert-skala från 1 ("inte alls") till 10 ("definitivt").

Två veckor efter utgången av den 14-dagars försöksperioden ombads deltagare i både behandlings- och kontrolltillstånden att fylla i undersökningen med tre punkter som bedömde anknytning, hoppfullhet och önskan att dö. Efter att ha slutfört uppföljningsundersökningen fick deltagarna i kontrolltillståndet samma självmordsberättelse biblioterapiintervention som tillhandahölls till dem i behandlingstillståndet.

De 14 berättelserna som gavs till deltagarna i behandlingstillståndet beskrev var och en förstahandsupplevelser av självmordstankar och -beteenden och lyfte fram en rad frågor relaterade till författarnas kamp. Denna uppsättning av 14 berättelser valdes ut baserat på pilotforskning som tydde på att de var associerade med minskningar av självmordstankar, inkluderade en positiv slutsats (t.ex. diskuterade författaren återhämtning) och beskrev upplevelsen av kamp på ett relaterbart sätt (t.ex. "känslan" detta sätt är vanligt").

HYPOTES Författarna testade fyra a priori hypoteser. Först antog författarna att deltagare som fick den digitala biblioterapiinterventionen (behandlingstillstånd) skulle rapportera lägre önskan att dö under loppet av försöksperioden än deltagare på väntelistan (kontrolltillstånd). För det andra antog författarna att effekten av behandlingen skulle bibehållas vid 2 veckors uppföljningsperiod. För det tredje antog författarna att deltagare som tilldelats behandlingstillståndet och som genomförde fler dagar av försöket skulle rapportera lägre önskan att dö (dvs dosresponseffekt). För det fjärde antog författarna att minskningar av självmordstankar för deltagare som fick den digitala biblioterapiinterventionen (behandlingstillstånd) skulle förmedlas av ökade uppfattningar om anknytning och ökade känslor av optimism.