Magtrial: Magtrace® jako indikátor pro detekci sentinelové lymfatické uzliny u časného stádia epiteliální rakoviny vaječníků

Pozadí EOC může metastazovat třemi různými cestami: intraperitoneální (v dutině břišní), lymfogenní nebo hematogenní [5,6]. Pokud jde o lymfogenní šíření, je zřejmé, že lymfatické šíření EOC se vyskytuje hlavně do paraaortálních lymfatických uzlin. Předpokládá se, že nádorové buňky následují lymfatické cévy, které doprovázejí ovariální cévy v infundibulopelvickém ligamentu až do horní paraaortální oblasti a renální žíly. Navíc jsou často nalezeny metastázy do pánevních lymfatických uzlin. Tyto nádorové buňky pravděpodobně sledují jinou cestu, migrují přes parauterinní cévy v širokém vazu směrem k děložním cévám a dále do iliakálních cév a lymfatických uzlin. V některých kazuistikách jsou popsány i izolované metastázy do tříselných uzlin. Přesný mechanismus této cesty metastáz je stále nejasný, ale metastatické buňky mohou sledovat průběh kulatého vazu směrem k tříselným lymfatickým uzlům nebo sledovat iliakální cévy směrem k femorálním cévám.

Podle Mezinárodní federace gynekologie a porodnictví (FIGO) je EOC s metastázami do lymfatických uzlin klasifikována jako FIGO stadium IIIA1. Tento významný upstaging se odráží v potřebě adjuvantní léčby. Zatímco pacientky s rakovinou omezenou na vaječníky (FIGO stadium I) adjuvantní chemoterapii nevyžadují, pacientky s EOC FIGO stadium III vyžadují další léčbu. Proto je detekce metastáz v lymfatických uzlinách nanejvýš důležitá u vnímaného raného stádia onemocnění.

V případě klinického raného stadia karcinomu ovaria je standardem péče stagingová laparotomie včetně bilaterální pánevní a paraaortální lymfadenektomie. Existuje 14 % (rozsah 6,1–29,6 %) možnost nálezu metastáz v lymfatických uzlinách. Incidence je vyšší u tumorů 3. stupně (20,0 %) a serózního histologického podtypu (23,3 %). Zatímco u 1. stupně a mucinózních nádorů je to 4,0 % a 2,6 %. Odstraněním většího počtu lymfatických uzlin se zvyšuje míra detekce metastáz. Přestože kompletní pánevní a paraaortální lymfadenektomie je standardní léčbou, radikální lymfadenektomie je spojena se závažnou morbiditou, a to je hlavní důvod rozdílu v rozsahu disekce lymfatických uzlin mezi centry.

Pouze resekcí SLN lze dosáhnout významného snížení morbidity a mortality ve srovnání se standardem péče. Operace SLN je založena na konceptu, že pokud SLN nemá žádné maligní buňky, pravděpodobnost, že jsou postiženy jiné lymfatické uzliny, je snížena na téměř nulovou. To znamená, že alespoň teoreticky by mohla být vynechána radikální lymfadenektomie a tím související morbidita a potenciální mortalita. Technika SLN byla prokázána jako účinná u jiných druhů rakoviny, jako je rakovina prsu a maligní melanom. V gynekologické oblasti se ukázalo, že je účinný u rakoviny vulvy. Bylo provedeno několik studií SLN u pacientek s rakovinou vaječníků se slibnými výsledky, jak je shrnuto v tabulce 1.

Odůvodnění Jak bylo uvedeno, cílem využití SLN v časném stadiu operace EOC je snížit morbiditu pacientů a zároveň dosáhnout optimálních onkologických výsledků. Pouze resekcí SLN by byli pacienti ušetřeni radikální lymfadenektomie, čímž by se snížily krátkodobé i dlouhodobé komplikace.

Jak je shrnuto v tabulce 1, většina studií používá k vizualizaci SLN 99mTc a modré barvivo. Přestože je míra detekce u těchto technik dobrá, mají velké nevýhody. 99mTC je izotop, jako takový vystavil pacienta dávce ozáření. Ačkoli je celkové dávkování omezené, eliminace izotopů v chirurgii by snížila potenciální poškození pacienta a zdravotnického personálu během operace. Kromě toho je proces výroby a podávání 99mTC nákladný a náročný na zdroje a vyžaduje spolupráci nukleární medicíny, radiofarmacie a logistiky. Snížení potřeby 99mTc jako takové by prospělo pacientovi, zdravotnickému personálu a zdravotnickému systému obecně snížením nákladů. Pro detekci SLN se často používá modré barvivo, jako je patentová modř. Má však i velké nevýhody. Za prvé, potenciálně uzavírá celé operační pole kvůli šíření barviva dále než SLN. Bez optimální vizualizace anatomie může chirurg očekávat obtížnější disekci. Sekundární, modré barvivo může způsobit závažnou alergickou reakci, která vede až u 2 % pacientů k anafylaktickému šoku.

Magtrace® je nahnědlá feromagnetická látka schopná identifikovat SLN. Tato nová technika již byla rozsáhle zkoumána u rakoviny prsu a bylo prokázáno, že není horší než 99mTc s modrým barvivem. Tyto slibné výsledky vedly k udělování licencí v Evropské unii. V této studii si výzkumníci přejí prozkoumat potenciál této techniky v EOC, eliminující nevýhody 99mTc a modrého barviva. Stále se však jedná o pilotní studii s neznámou účinností v EOC. Proto, aby se minimalizovalo potenciální poškození pacienta, bude 99mTc podáván současně. Toto bylo zvoleno záměrně kvůli rozsáhlé literatuře týkající se této techniky sentinelového mapování (viz tabulka 1). Pokud by se účinnost Magtrace ukázala jako úspěšná, konečným cílem je vynechat 99mTc v dalších studiích a používat Magtrace® pouze k identifikaci SLN.

V této pilotní studii výzkumníci zahrnou dvě studijní ramena. Jeden v primární stagingové laparotomii, druhý v sekundární stagingové laparotomii. Odůvodnění těchto dvou ramen je založeno na klinické praxi, kdy chirurgové neměli vždy před resekcí adnex podezření na malignitu. V případě primární stagingové laparotomie je diagnostika malignity založena na zmraženém řezu resekovaných adnex s následnou technikou sentinelové uzliny při stejném výkonu. Na druhou stranu je v některých případech časné stadium EOC diagnostikováno až po primární operaci, kdy chirurg provede resekci vaječníku s podezřením na benigní onemocnění. Pokud jsou adnexa odstraněna již před diagnózou malignity, je nutná sekundární stagingová laparotomie a v tomto případě není jednostupňový přístup pro SLN proveditelný. Návrh dvou ramen studie v této pilotní studii umožňuje porovnat účinnost Magtrace v nativní tkáni (primární stagingová laparotomie) s tkání postiženou předchozí operací (sekundární stagingová laparotomie).