Magtrial: Magtrace® come tracciante per il rilevamento del linfonodo sentinella nel carcinoma ovarico epiteliale in fase iniziale

Background L'EOC può metastatizzare attraverso tre diverse vie: intraperitoneale (nella cavità addominale), linfogena o ematogena [5,6]. Per quanto riguarda la diffusione linfogena, è chiaro che la diffusione linfatica dell'EOC avviene principalmente ai linfonodi para-aortici. Si teorizza che le cellule tumorali seguano i vasi linfatici che accompagnano i vasi ovarici nel legamento infundibulopelvico fino alla regione para-aortica superiore e alla vena renale. Inoltre, si riscontrano frequentemente anche metastasi linfonodali pelviche. Queste cellule tumorali probabilmente seguono un percorso diverso, migrando attraverso i vasi parauterini nel legamento largo verso i vasi uterini e successivamente verso i vasi iliaci e i linfonodi. In alcuni case report sono descritte anche metastasi isolate del nodo inguinale. L'esatto meccanismo di questa via di metastasi non è ancora chiaro, ma le cellule metastatiche potrebbero seguire il corso del legamento rotondo verso i linfonodi inguinali o seguire i vasi iliaci verso i vasi femorali.

Secondo la Federazione internazionale di ginecologia e ostetricia (FIGO), l'EOC con metastasi linfonodali è classificata come stadio FIGO IIIA1. Questa significativa messa in scena si riflette nella necessità di un trattamento adiuvante. Mentre i pazienti con cancro confinato alle ovaie (FIGO stadio I) non richiedono chemioterapia adiuvante, i pazienti con EOC FIGO stadio III richiedono un trattamento aggiuntivo. Pertanto, la rilevazione delle metastasi linfonodali è della massima importanza nella malattia percepita in fase iniziale.

In caso di carcinoma ovarico in stadio clinico iniziale, lo standard di cura è una laparotomia di stadiazione che include la linfoadenectomia pelvica bilaterale e para-aortale. C'è il 14% (intervallo 6,1-29,6%) possibilità di trovare metastasi linfonodali. L'incidenza è maggiore nei tumori di grado 3 (20,0%) e nel sottotipo istologico sieroso (23,3%). Mentre nei tumori di grado 1 e mucinosi questo è rispettivamente del 4,0% e del 2,6%. Rimuovendo un numero maggiore di linfonodi, aumenta il tasso di rilevamento delle metastasi. Sebbene la linfoadenectomia pelvica e para-aortica completa sia lo standard di cura, la linfoadenectomia radicale è stata associata a grave morbilità e questa è una delle ragioni principali della differenza nell'estensione della dissezione linfonodale tra i centri.

Resezionando solo il linfonodo sentinella si può ottenere una significativa riduzione della morbilità e della mortalità rispetto allo standard di cura. La chirurgia del linfonodo sentinella si basa sul concetto che, se il linfonodo sentinella non ha cellule maligne, la probabilità che altri linfonodi siano colpiti si riduce a quasi inesistente. Ciò significa che, almeno teoricamente, una linfoadenectomia radicale potrebbe essere omessa e quindi la morbilità e la potenziale mortalità associate. La tecnica SLN ha dimostrato di essere efficace in altri tumori come il cancro al seno e il melanoma maligno. In campo ginecologico si è dimostrata efficace nel cancro vulvare. Diversi studi SLN sono stati condotti in pazienti con carcinoma ovarico con risultati promettenti, come riassunto nella Tabella 1.

Razionale Come affermato, l'obiettivo dell'utilizzo del linfonodo sentinella nella fase iniziale della chirurgia EOC è quello di ridurre la morbilità del paziente ottenendo risultati oncologici ottimali. Resezionando solo il linfonodo sentinella, i pazienti verrebbero risparmiati dalla linfoadenectomia radicale, riducendo le complicanze a breve ea lungo termine.

Come riassunto nella Tabella 1, la maggior parte degli studi utilizza 99mTc e colorante blu per visualizzare il SLN. Sebbene i tassi di rilevamento siano buoni con queste tecniche, presentano notevoli svantaggi. Il 99mTC è un isotopo, in quanto tale ha esposto il paziente ad una dose di irradiazione. Sebbene il dosaggio totale sia limitato, l'eliminazione degli isotopi in chirurgia ridurrebbe il potenziale danno per il paziente e per il personale medico durante l'intervento. Inoltre, il processo per produrre e somministrare 99mTC è una procedura costosa e ad alta intensità di risorse, che richiede la collaborazione della medicina nucleare, della radiofarmacia e della logistica. Pertanto, ridurre la necessità di 99mTc andrebbe a vantaggio del paziente, del personale medico e del sistema sanitario in generale riducendo i costi. Il colorante blu come Patent Blue viene spesso utilizzato per il rilevamento di SLN. Tuttavia, presenta anche grossi svantaggi. In primo luogo, potenzialmente occlude l'intero campo operatorio a causa della diffusione del colorante oltre il SLN. Senza una visualizzazione ottimale dell'anatomia, il chirurgo può aspettarsi una dissezione più difficile. In secondo luogo, il colorante blu può causare una grave reazione allergica, portando a shock anafilattico fino al 2% dei pazienti.

Magtrace® è una sostanza ferromagnetica brunastra in grado di identificare il SLN. Questa nuova tecnica è già stata ampiamente studiata nel carcinoma mammario e si è dimostrata non inferiore a 99mTc con colorante blu. Questi risultati promettenti hanno portato alla concessione di licenze nell'Unione Europea. In questo studio, i ricercatori desiderano esaminare il potenziale di questa tecnica in EOC, eliminando gli svantaggi di 99mTc e colorante blu. Tuttavia, questo è ancora uno studio pilota con efficacia sconosciuta in EOC. Pertanto, al fine di ridurre al minimo i potenziali danni al paziente, verrà co-somministrato 99mTc. Questo è stato deliberatamente scelto a causa della vasta letteratura relativa a questa tecnica di mappatura sentinella (vedi Tabella 1). Se l'efficacia di Magtrace si dimostrerà vincente, l'obiettivo finale è omettere 99mTc in ulteriori studi e utilizzare Magtrace® solo per identificare il SLN.

In questo studio pilota, i ricercatori includeranno due bracci di studio. Uno in laparotomia a stadiazione primaria, l'altro in laparotomia a stadiazione secondaria. Il razionale di questi due bracci si basa sulla pratica clinica, dove i chirurghi non sempre sospettavano la malignità prima della resezione degli annessi. In caso di laparotomia primaria la diagnosi di malignità si basa su una sezione congelata degli annessi resecati, seguita dalla tecnica del linfonodo sentinella durante la stessa procedura. D'altra parte, in alcuni casi l'EOC allo stadio iniziale viene diagnosticato solo dopo l'intervento chirurgico primario, quando il chirurgo reseca l'ovaio con il sospetto di una malattia benigna. Se gli annessi sono già stati rimossi prima della diagnosi di malignità, è necessaria una laparotomia di stadiazione secondaria e, in questo caso, non è fattibile un approccio a un solo passaggio per il linfonodo sentinella. La progettazione di due bracci di studio in questo studio pilota consente di confrontare l'efficacia di Magtrace nel tessuto nativo (laparotomia a stadiazione primaria) con il tessuto afflitto da un precedente intervento chirurgico (laparotomia a stadiazione secondaria).