Magtrial: Magtrace® jako znacznik do wykrywania węzła wartowniczego we wczesnym stadium nabłonkowego raka jajnika

Wstęp EOC może dawać przerzuty trzema różnymi drogami: dootrzewnową (w jamie brzusznej), limfogenną lub krwiopochodną [5,6]. Jeśli chodzi o rozprzestrzenianie się limfogenne, jasne jest, że rozprzestrzenianie się EOC przez limfę występuje głównie w węzłach chłonnych okołoaortalnych. Teoretyzuje się, że komórki nowotworowe podążają wzdłuż naczyń limfatycznych towarzyszących naczyniom jajnika w więzadle lejkowo-miedniczkowym aż do górnego obszaru okołoaortalnego i żyły nerkowej. Ponadto często stwierdza się przerzuty do węzłów chłonnych miednicy mniejszej. Te komórki nowotworowe prawdopodobnie podążają inną drogą, migrując przez naczynia okołomaciczne w więzadle szerokim w kierunku naczyń macicznych i dalej do naczyń biodrowych i węzłów chłonnych. W niektórych opisach przypadków opisano również izolowane przerzuty do węzłów chłonnych pachwinowych. Dokładny mechanizm tej drogi przerzutów jest nadal niejasny, ale komórki przerzutowe mogą podążać wzdłuż więzadła obłego w kierunku pachwinowych węzłów chłonnych lub wzdłuż naczyń biodrowych w kierunku naczyń udowych.

Według Międzynarodowej Federacji Ginekologii i Położnictwa (FIGO) EOC z przerzutami do węzłów chłonnych jest klasyfikowany jako stopień zaawansowania FIGO IIIA1. To znaczące podwyższenie stopnia zaawansowania znajduje odzwierciedlenie w potrzebie leczenia uzupełniającego. O ile pacjentki z rakiem ograniczonym do jajników (I stopień FIGO) nie wymagają chemioterapii adjuwantowej, to pacjentki z EOC FIGO w III stopniu zaawansowania wymagają dodatkowego leczenia. Dlatego wykrycie przerzutów do węzłów chłonnych ma ogromne znaczenie w postrzeganiu choroby we wczesnym stadium.

W przypadku klinicznego raka jajnika we wczesnym stadium, standardem postępowania jest laparotomia stopniowa z obustronną limfadenektomią miedniczą i okołoaortalną. Jest 14% (zakres 6,1-29,6%) szansa na znalezienie przerzutów do węzłów chłonnych. Częstość występowania jest wyższa w przypadku guzów stopnia 3. (20,0%) i surowiczego podtypu histologicznego (23,3%). Natomiast w przypadku guzów stopnia 1. i śluzowych jest to odpowiednio 4,0% i 2,6%. Usunięcie większej liczby węzłów chłonnych zwiększa wykrywalność przerzutów. Chociaż całkowita limfadenektomia miednicy i okołoaortalna jest postępowaniem standardowym, radykalna limfadenektomia wiąże się z poważną chorobowością i jest to główna przyczyna różnic w zakresie rozwarstwienia węzłów chłonnych między ośrodkami.

Poprzez resekcję tylko SLN można uzyskać znaczne zmniejszenie chorobowości i śmiertelności w porównaniu ze standardową opieką. Chirurgia SLN opiera się na założeniu, że jeśli SLN nie ma komórek złośliwych, prawdopodobieństwo zajęcia innych węzłów chłonnych jest praktycznie zerowe. Oznacza to, przynajmniej teoretycznie, radykalną limfadenektomię, a tym samym związaną z nią chorobowość i potencjalną śmiertelność. Udowodniono, że technika SLN jest skuteczna w innych nowotworach, takich jak rak piersi i czerniak złośliwy. W dziedzinie ginekologii wykazano skuteczność w raku sromu. Przeprowadzono kilka badań SLN u pacjentek z rakiem jajnika z obiecującymi wynikami, co podsumowano w tabeli 1.

Uzasadnienie Jak stwierdzono, celem wykorzystania SLN we wczesnych stadiach chirurgii EOC jest zmniejszenie chorobowości pacjentów przy jednoczesnym uzyskaniu optymalnych wyników onkologicznych. Resekcja tylko SLN uchroniłaby pacjentów przed radykalną limfadenektomią, zmniejszając ryzyko powikłań krótko- i długoterminowych.

Jak podsumowano w Tabeli 1, większość badań wykorzystuje 99mTc i niebieski barwnik do wizualizacji SLN. Chociaż wskaźniki wykrywalności są dobre w przypadku tych technik, mają one poważne wady. 99mTC jest izotopem, jako taki naraża pacjenta na dawkę promieniowania. Chociaż całkowita dawka jest ograniczona, wyeliminowanie izotopów podczas operacji zmniejszyłoby potencjalne szkody dla pacjenta i personelu medycznego podczas operacji. Ponadto proces wytwarzania i podawania 99mTC jest procedurą kosztowną i wymagającą dużych nakładów finansowych, wymagającą współpracy medycyny nuklearnej, radiofarmacji i logistyki. W związku z tym zmniejszenie zapotrzebowania na 99mTc przyniosłoby korzyści pacjentowi, personelowi medycznemu i ogólnie systemowi opieki zdrowotnej poprzez obniżenie kosztów. Niebieski barwnik, taki jak Patent Blue, jest często używany do wykrywania SLN. Ma jednak również poważne wady. Po pierwsze, potencjalnie blokuje całe pole operacyjne z powodu rozprzestrzeniania się barwnika dalej niż SLN. Bez optymalnej wizualizacji anatomii chirurg może spodziewać się trudniejszego rozwarstwienia. Wtórny, niebieski barwnik może wywołać ciężką reakcję alergiczną, prowadzącą do wstrząsu anafilaktycznego nawet u 2% pacjentów.

Magtrace® to brązowawa substancja ferromagnetyczna zdolna do identyfikacji SLN. Ta nowatorska technika była już szeroko badana w przypadku raka piersi i udowodniono, że nie jest gorsza od 99mTc z niebieskim barwnikiem. Te obiecujące wyniki doprowadziły do ​​uzyskania licencji w Unii Europejskiej. W tej próbie badacze chcą zbadać potencjał tej techniki w EOC, eliminując wady 99mTc i niebieskiego barwnika. Jest to jednak nadal badanie pilotażowe o nieznanej skuteczności w EOC. Dlatego, aby zminimalizować potencjalne szkody dla pacjenta, 99mTc będzie podawany jednocześnie. Zostało to celowo wybrane ze względu na obszerną literaturę dotyczącą tej techniki mapowania wartowniczego (patrz Tabela 1). Jeśli skuteczność Magtrace okaże się skuteczna, ostatecznym celem jest pominięcie 99mTc w dalszych badaniach i wykorzystanie Magtrace® wyłącznie do identyfikacji SLN.

W tym badaniu pilotażowym naukowcy obejmą dwie grupy badawcze. Jeden w pierwotnej laparotomii stopniowej, drugi w wtórnej laparotomii stopniowej. Uzasadnienie tych dwóch ramion opiera się na praktyce klinicznej, gdzie chirurdzy nie zawsze podejrzewają złośliwość przed resekcją przydatków. W przypadku pierwotnej laparotomii ze stopniem zaawansowania rozpoznanie nowotworu opiera się na zamrożonym skrawku usuniętych przydatków, a następnie podczas tej samej procedury wykonuje się technikę węzła wartowniczego. Z drugiej strony, w niektórych przypadkach EOC we wczesnym stadium rozpoznaje się dopiero po pierwotnej operacji, kiedy chirurg wycina jajnik z podejrzeniem łagodnej choroby. Jeśli przydatki zostały już usunięte przed rozpoznaniem nowotworu, wymagana jest laparotomia wtórna iw tym przypadku jednoetapowe podejście do SLN nie jest możliwe. Projekt dwóch ramion badawczych w tym badaniu pilotażowym umożliwia porównanie skuteczności Magtrace w tkance natywnej (pierwotna laparotomia stopniowa) z tkanką dotkniętą wcześniejszą operacją (laparotomia drugorzędowa stopniowa).