Magtrial: Magtrace® como rastreador para detecção de linfonodo sentinela em câncer de ovário epitelial em estágio inicial

Antecedentes O COE pode metastatizar por três vias diferentes: intraperitoneal (na cavidade abdominal), linfogênica ou hematogênica [5,6]. Com relação à disseminação linfogênica, fica claro que a disseminação linfática do COE ocorre principalmente para os linfonodos para-aórticos. Teoriza-se que as células tumorais seguem os vasos linfáticos que acompanham os vasos ovarianos no ligamento infundibulopélvico até a região para-aórtica superior e veia renal. Além disso, metástases linfonodais pélvicas também são freqüentemente encontradas. Essas células tumorais provavelmente seguem uma rota diferente, migrando pelos vasos parauterinos no ligamento largo em direção aos vasos uterinos e posteriormente aos vasos ilíacos e linfonodos. Em alguns relatos de casos, metástases isoladas de linfonodos inguinais também são descritas. O mecanismo exato dessa via de metástase ainda não está claro, mas as células metastáticas podem seguir o curso do ligamento redondo em direção aos linfonodos inguinais ou seguir os vasos ilíacos em direção aos vasos femorais.

De acordo com a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), o EOC com metástases linfonodais é classificado como estágio FIGO IIIA1. Esse significativo avanço se reflete na necessidade de tratamento adjuvante. Enquanto pacientes com câncer confinado aos ovários (estágio FIGO I) não requerem quimioterapia adjuvante, pacientes com estágio III de EOC FIGO requerem tratamento adicional. Portanto, a detecção de metástases linfonodais é de extrema importância na percepção da doença em estágio inicial.

No caso de um câncer de ovário clínico em estágio inicial, o tratamento padrão é uma laparotomia de estadiamento, incluindo linfadenectomia bilateral pélvica e para-aortal. Há 14% (intervalo 6,1-29,6%) chance de encontrar metástases linfonodais. A incidência é maior nos tumores grau 3 (20,0%) e no subtipo histológico seroso (23,3%). Já nos tumores grau 1 e mucinosos é de 4,0% e 2,6%, respectivamente. Ao remover um número maior de gânglios linfáticos, a taxa de detecção de metástases aumenta. Embora a linfadenectomia pélvica e para-aórtica completa seja o tratamento padrão, a linfadenectomia radical tem sido associada a morbidade grave e esta é uma das principais razões para a diferença na extensão da dissecção linfonodal entre os centros.

Ao ressecar apenas o SLN, pode-se obter redução significativa da morbidade e mortalidade em comparação com o padrão de atendimento. A cirurgia do SLN baseia-se no conceito de que, se o SLN não tiver células malignas, a probabilidade de outros linfonodos serem afetados é reduzida a quase inexistente. Isso significa que, pelo menos teoricamente, uma linfadenectomia radical poderia ser omitida e, portanto, a morbidade associada e a mortalidade potencial. A técnica SLN provou ser eficaz em outros tipos de câncer, como câncer de mama e melanoma maligno. No campo ginecológico, demonstrou ser eficaz no câncer vulvar. Vários estudos de SLN foram conduzidos em pacientes com câncer de ovário com resultados promissores, conforme resumido na Tabela 1.

Justificativa Conforme declarado, o objetivo de utilizar SLN na cirurgia de COE em estágio inicial é reduzir a morbidade do paciente e, ao mesmo tempo, obter ótimos resultados oncológicos. Ressecando apenas o LS, os pacientes seriam poupados da linfadenectomia radical, reduzindo complicações a curto e longo prazo.

Conforme resumido na Tabela 1, a maioria dos estudos utiliza 99mTc e corante azul para visualizar o SLN. Embora as taxas de detecção sejam boas com essas técnicas, elas apresentam grandes desvantagens. O 99mTC é um isótopo e, como tal, expôs o paciente a uma dose de irradiação. Embora a dosagem total seja limitada, a eliminação dos isótopos na cirurgia reduziria o dano potencial para o paciente e a equipe médica durante a cirurgia. Além disso, o processo de produção e administração do 99mTC é um procedimento caro e intensivo em recursos, exigindo a cooperação de medicina nuclear, radiofarmácia e logística. Assim, reduzir a necessidade de 99mTc beneficiaria o paciente, a equipe médica e o sistema de saúde em geral, reduzindo custos. O corante azul, como o Patent Blue, é frequentemente usado para a detecção de SLN. No entanto, também tem grandes desvantagens. Em primeiro lugar, potencialmente oclui todo o campo da operação devido à disseminação do corante além do SLN. Sem visualização ideal da anatomia, o cirurgião pode esperar uma dissecção mais difícil. Secundário, o corante azul pode causar uma reação alérgica grave, levando a choque anafilático em até 2% dos pacientes.

Magtrace® é uma substância ferromagnética acastanhada capaz de identificar o SLN. Esta nova técnica já foi extensivamente pesquisada em câncer de mama e provou ser não inferior ao 99mTc com corante azul. Esses resultados promissores levaram ao licenciamento na União Europeia. Neste ensaio, os investigadores desejam examinar o potencial desta técnica em EOC, eliminando as desvantagens do 99mTc e do corante azul. No entanto, este ainda é um estudo piloto com eficácia desconhecida em AOE. Portanto, para minimizar possíveis danos ao paciente, o 99mTc será coadministrado. Isso foi escolhido deliberadamente devido à extensa literatura sobre essa técnica de mapeamento sentinela (consulte a Tabela 1). Se a eficácia do Magtrace for bem-sucedida, o objetivo final é omitir o 99mTc em estudos posteriores e usar o Magtrace® apenas para identificar o SLN.

Neste estudo piloto, os pesquisadores incluirão dois braços de estudo. Um na laparotomia de estadiamento primário, o outro na laparotomia de estadiamento secundário. A lógica desses dois braços é baseada na prática clínica, onde os cirurgiões nem sempre suspeitam de malignidade antes da ressecção dos anexos. No caso de uma laparotomia de estadiamento primário, o diagnóstico de malignidade é baseado em uma seção congelada dos anexos ressecados, seguida pela técnica do linfonodo sentinela durante o mesmo procedimento. Por outro lado, em alguns casos a COE em estágio inicial só é diagnosticada após a cirurgia primária, quando o cirurgião resseca o ovário com a suspeita de doença benigna. Se os anexos já foram removidos antes do diagnóstico de malignidade, uma laparotomia secundária de estadiamento é necessária e, neste caso, uma abordagem de etapa única para SLN não é viável. O desenho de dois braços de estudo neste estudo piloto permite comparar a eficácia do Magtrace em tecido nativo (laparotomia de preparo primário) com tecido afetado por cirurgia anterior (laparotomia de preparo secundário).