Magtrial: Magtrace® como trazador para la detección de ganglios linfáticos centinela en el cáncer de ovario epitelial en estadio temprano

Antecedentes El COE puede hacer metástasis a través de tres vías diferentes: intraperitoneal (en la cavidad abdominal), linfogénica o hematógena [5,6]. En cuanto a la diseminación linfogénica, está claro que la diseminación linfática del COE se produce principalmente en los ganglios linfáticos paraaórticos. Se teoriza que las células tumorales siguen los vasos linfáticos que acompañan a los vasos ováricos en el ligamento infundibulopélvico hasta la región paraaórtica superior y la vena renal. Además, también se encuentran con frecuencia metástasis en los ganglios linfáticos pélvicos. Estas células tumorales probablemente siguen una ruta diferente, migrando a través de los vasos parauterinos en el ligamento ancho hacia los vasos uterinos y luego hacia los vasos ilíacos y los ganglios linfáticos. En algunos informes de casos, también se describen metástasis de ganglios inguinales aislados. El mecanismo exacto de esta ruta de metástasis aún no está claro, pero las células metastásicas podrían seguir el curso del ligamento redondo hacia los ganglios linfáticos inguinales o seguir los vasos ilíacos hacia los vasos femorales.

Según la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), el EOC con metástasis en los ganglios linfáticos se clasifica como estadio IIIA1 de FIGO. Este importante eclipsamiento se refleja en la necesidad de tratamiento adyuvante. Mientras que las pacientes con cáncer confinado a los ovarios (FIGO estadio I) no requieren quimioterapia adyuvante, las pacientes con EOC FIGO estadio III requieren tratamiento adicional. Por lo tanto, la detección de metástasis en los ganglios linfáticos es de suma importancia en la percepción de la enfermedad en etapa temprana.

En el caso de un cáncer de ovario en etapa clínica temprana, el estándar de atención es una laparotomía de estadificación que incluye linfadenectomía pélvica y paraaórtica bilateral. Hay un 14% (rango 6,1-29,6%) posibilidad de encontrar metástasis en los ganglios linfáticos. La incidencia es mayor en los tumores grado 3 (20,0%) y el subtipo histológico seroso (23,3%). Mientras que en el grado 1 y los tumores mucinosos es respectivamente del 4,0 % y el 2,6 %. Al extirpar un mayor número de ganglios linfáticos, aumenta la tasa de detección de metástasis. Aunque la linfadenectomía pélvica y paraaórtica completa es el estándar de atención, la linfadenectomía radical se ha asociado con una morbilidad grave y esta es una de las principales razones de la diferencia en la extensión de la disección de los ganglios linfáticos entre los centros.

Al resecar solo el SLN, se puede obtener una reducción significativa de la morbilidad y la mortalidad en comparación con el estándar de atención. La cirugía SLN se basa en el concepto de que, si el SLN no tiene células malignas, la probabilidad de que otros ganglios linfáticos se vean afectados se reduce a casi inexistente. Esto significa que, al menos teóricamente, se podría omitir una linfadenectomía radical y, por tanto, la morbilidad y la potencial mortalidad asociadas. La técnica SLN ha demostrado ser eficaz en otros tipos de cáncer como el cáncer de mama y el melanoma maligno. En el campo ginecológico se ha mostrado eficaz en el cáncer de vulva. Se han realizado varios estudios SLN en pacientes con cáncer de ovario con resultados prometedores, como se resume en la Tabla 1.

Justificación Como se indicó, el objetivo de utilizar SLN en la cirugía EOC en etapa temprana es reducir la morbilidad del paciente y obtener resultados oncológicos óptimos. Al resecar solo el SLN, los pacientes se salvarían de la linfadenectomía radical, lo que reduciría las complicaciones a corto y largo plazo.

Como se resume en la Tabla 1, la mayoría de los estudios utilizan 99mTc y colorante azul para visualizar el SLN. Aunque las tasas de detección son buenas con estas técnicas, tienen importantes desventajas. 99mTC es un isótopo, como tal expuso al paciente a una dosis de irradiación. Aunque la dosis total es limitada, la eliminación de los isótopos en la cirugía reduciría el daño potencial para el paciente y el personal médico durante la cirugía. Además, el proceso para producir y administrar 99mTC es un procedimiento costoso y requiere muchos recursos, que requiere la cooperación de medicina nuclear, radiofarmacia y logística. Como tal, reducir la necesidad de 99mTc beneficiaría al paciente, al personal médico y al sistema de salud en general al reducir los costos. El tinte azul como Patent Blue se usa a menudo para la detección de SLN. Sin embargo, también tiene importantes desventajas. En primer lugar, potencialmente ocluye todo el campo de operación debido a la diseminación del tinte más allá del SLN. Sin una visualización óptima de la anatomía, el cirujano puede esperar una disección más difícil. El tinte azul secundario puede causar una reacción alérgica grave, lo que lleva a un shock anafiláctico en hasta el 2% de los pacientes.

Magtrace® es una sustancia ferromagnética de color marrón capaz de identificar el SLN. Esta técnica novedosa ya se ha investigado ampliamente en el cáncer de mama y se ha demostrado que no es inferior al 99mTc con colorante azul. Estos prometedores resultados dieron lugar a la concesión de licencias en la Unión Europea. En este ensayo, los investigadores desean examinar el potencial de esta técnica en EOC, eliminando las desventajas del 99mTc y el colorante azul. Sin embargo, este es todavía un estudio piloto con eficacia desconocida en EOC. Por lo tanto, para minimizar el daño potencial al paciente, se administrará conjuntamente 99mTc. Esto se ha elegido deliberadamente debido a la extensa literatura sobre esta técnica de mapeo centinela (ver Tabla 1). Si la eficacia de Magtrace resulta exitosa, el objetivo final es omitir el 99mTc en estudios posteriores y usar Magtrace® solo para identificar el SLN.

En este estudio piloto, los investigadores incluirán dos brazos de estudio. Uno en laparotomía de estadificación primaria, el otro en laparotomía de estadificación secundaria. La justificación de estos dos brazos se basa en la práctica clínica, donde los cirujanos no siempre sospechan malignidad antes de la resección de los anexos. En caso de una laparotomía de estadificación primaria, el diagnóstico de malignidad se basa en una sección congelada de los anexos resecados, seguida de la técnica del ganglio centinela durante el mismo procedimiento. Por otro lado, en algunos casos, el COE en etapa temprana solo se diagnostica después de la cirugía primaria, cuando el cirujano reseca el ovario con la sospecha de enfermedad benigna. Si los anexos ya se extirparon antes del diagnóstico de malignidad, se requiere una laparotomía de estadificación secundaria y, en este caso, no es factible un abordaje de un solo paso para el SLN. El diseño de dos brazos de estudio en este estudio piloto permite comparar la eficacia de Magtrace en tejido nativo (laparotomía de estadificación primaria) con tejido afectado por cirugía previa (laparotomía de estadificación secundaria).