Magtrial: Magtrace® som spårämne för detektion av vaktpostlymfkörtel vid epitelial ovariecancer i ett tidigt stadium

Bakgrund EOC kan metastasera genom tre olika vägar: intraperitoneal (i bukhålan), lymfogen eller hematogen [5,6]. Beträffande den lymfogena spridningen är det tydligt att lymfatisk spridning av EOC främst sker till paraaorta-lymfkörtlarna. Det är teoretiskt att tumörcellerna följer lymfkärlen som följer med äggstockskärlen i infundibulopelvic ligament upp till den övre para-aorta regionen och njurvenen. Dessutom påträffas ofta metastaser från bäckenlymfkörteln. Dessa tumörceller följer troligen en annan väg och vandrar via de para-uterina kärlen i det breda ligamentet mot livmoderkärlen och vidare till iliacakärlen och lymfkörtlarna. I vissa fallrapporter beskrivs också isolerade ljumsknodsmetastaser. Den exakta mekanismen för denna metastasväg är fortfarande oklar, men de metastaserande cellerna kan följa det runda ligamentets förlopp mot inguinala lymfkörtlar eller följa höftbenskärlen mot lårbenskärlen.

Enligt International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) klassificeras EOC med lymfkörtelmetastaser som FIGO stadium IIIA1. Denna betydande ökning återspeglas i behovet av adjuvant behandling. Medan patienter med cancer begränsad till äggstockarna (FIGO stadium I) inte behöver adjuvant kemoterapi, kräver patienter med EOC FIGO stadium III ytterligare behandling. Därför är detektion av lymfkörtelmetastaser av yttersta vikt vid upplevd sjukdom i tidigt stadium.

I fall av en klinisk äggstockscancer i tidigt stadium, är standardbehandling en stadieinriktad laparotomi inklusive bilateral bäcken- och para-aortal lymfadenektomi. Det finns 14 % (intervall 6,1-29,6 %) chans att hitta lymfkörtelmetastaser. Incidensen är högre i grad 3-tumörerna (20,0 %) och den serösa histologiska subtypen (23,3 %). I grad 1 och mucinösa tumörer är detta 4,0 % respektive 2,6 %. Genom att ta bort ett större antal lymfkörtlar ökar detektionshastigheten för metastaser. Även om fullständig bäcken- och paraaorta-lymfadenektomi är standardvård, har radikal lymfadenektomi associerats med allvarlig sjuklighet och detta är en viktig orsak till skillnaden i omfattningen av lymfkörteldissektion mellan centra.

Genom att enbart resektera SLN kan en signifikant minskning av sjuklighet och mortalitet erhållas i jämförelse med standard-of-care. SLN-kirurgi bygger på konceptet att om SLN inte har några maligna celler, minskar sannolikheten för att andra lymfkörtlar påverkas till nästan obefintlig. Detta innebär att, åtminstone teoretiskt, en radikal lymfadenektomi skulle kunna utelämnas och därmed tillhörande sjuklighet och potentiell dödlighet. SLN-tekniken har visat sig vara effektiv vid andra cancerformer som bröstcancer och malignt melanom. Inom det gynekologiska området har det visat sig vara effektivt vid vulvacancer. Flera SLN-studier har utförts på patienter med äggstockscancer med lovande resultat, som sammanfattas i tabell 1.

Bakgrund Som nämnts är målet med att använda SLN vid EOC-kirurgi i ett tidigt skede att minska patienternas sjuklighet samtidigt som optimala onkologiska resultat erhålls. Genom att endast avlägsna SLN, skulle patienterna besparas från radikal lymfadenektomi, vilket minskar kort- och långtidskomplikationer.

Som sammanfattas i tabell 1 använder de flesta studier 99mTc och blått färgämne för att visualisera SLN. Även om detektionshastigheterna är bra med dessa tekniker, har de stora nackdelar. 99mTC är en isotop, som sådan exponerade den patienten för en bestrålningsdos. Även om den totala dosen är begränsad, skulle eliminering av isotoper vid operation minska den potentiella skadan för patienten och den medicinska personalen under operationen. Dessutom är processen att producera och administrera 99mTC en kostsam och resurskrävande procedur som kräver samarbete mellan nuklearmedicin, radiofarmaci och logistik. Att minska behovet av 99mTc skulle därför gynna patienten, medicinsk personal och sjukvården i allmänhet genom att minska kostnaderna. Blå färg som Patent Blue används ofta för att detektera SLN. Men det har också stora nackdelar. För det första blockerar det potentiellt hela operationsfältet på grund av spridning av färgämnet längre än SLN. Utan optimal visualisering av anatomin kan kirurgen förvänta sig svårare dissektion. Sekundärt, blått färgämne kan orsaka en allvarlig allergisk reaktion, vilket leder till anafylaktisk chock hos upp till 2 % av patienterna.

Magtrace® är en brunaktig ferromagnetisk substans som kan identifiera SLN. Denna nya teknik har redan undersökts i stor omfattning inom bröstcancer och har visat sig vara icke-sämre än 99mTc med blått färgämne. Dessa lovande resultat ledde till licensiering i Europeiska unionen. I detta försök vill utredarna undersöka potentialen för denna teknik i EOC, vilket eliminerar nackdelarna med 99mTc och blått färgämne. Detta är dock fortfarande en pilotstudie med okänd effekt i EOC. Därför, för att minimera potentiell skada för patienten, kommer 99mTc att administreras samtidigt. Detta har medvetet valts på grund av den omfattande litteraturen om denna vaktpostkarteringsteknik (se tabell 1). Om effekten av Magtrace skulle visa sig vara framgångsrik är det slutliga målet att utelämna 99mTc i ytterligare studier och använda Magtrace® endast för att identifiera SLN.

I denna pilotstudie kommer forskarna att inkludera två studiearmar. En i primär stadiestadie laparotomi, den andra vid sekundär stadieindelning laparotomi. Grunden för dessa två armar är baserad på klinisk praxis, där kirurger inte alltid misstänker malignitet före resektion av adnexa. Vid en primär stadiestadie laparotomi baseras diagnosen malignitet på ett fruset avsnitt av det resekerade adnexa, följt av vaktposttekniken under samma procedur. Å andra sidan, i vissa fall diagnostiseras EOC i ett tidigt skede först efter den primära operationen, då kirurgen resekterar äggstocken med misstanke om godartad sjukdom. Om adnexa redan tagits bort innan diagnosen malignitet, krävs en sekundär stadieindelning laparotomi och i detta fall är en enstegsmetod för SLN inte möjlig. Designen av två studiearmar i denna pilotstudie gör det möjligt att jämföra effekten av Magtrace i naturlig vävnad (laparotomi med primär stadieindelning) med vävnad som drabbats av tidigare operation (laparotomi med sekundär stadieindelning).