Magtrial: Magtrace® som sporstof til påvisning af Sentinel-lymfeknude i tidligt stadie af epitelial ovariecancer

Baggrund EOC kan metastasere gennem tre forskellige veje: intraperitoneal (i bughulen), lymfogen eller hæmatogen [5,6]. Med hensyn til den lymfogene spredning er det klart, at lymfatisk spredning af EOC hovedsageligt sker til de paraaortale lymfeknuder. Det er teoretiseret, at tumorcellerne følger lymfekarrene, der ledsager ovariekarrene i infundibulopelvic ligamentet op til den øvre para-aorta-region og nyrevenen. Derudover er bækkenlymfeknudemetastaser også hyppigt fundet. Disse tumorceller følger sandsynligvis en anden vej, idet de migrerer via de para-uterine kar i det brede ligament mod livmoderkarrene og videre til iliacakarrene og lymfeknuderne. I nogle case-rapporter beskrives også isolerede lyskeknudemetastaser. Den nøjagtige mekanisme for denne metastasevej er stadig uklar, men de metastatiske celler kan følge forløbet af det runde ligament mod inguinale lymfeknuder eller følge iliaca-karrene mod femoralkarrene.

Ifølge International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) er EOC med lymfeknudemetastaser klassificeret som FIGO stadium IIIA1. Denne betydelige upstaging afspejles i behovet for adjuverende behandling. Mens patienter med cancer begrænset til æggestokkene (FIGO stadium I) ikke kræver adjuverende kemoterapi, kræver patienter med EOC FIGO stadium III yderligere behandling. Derfor er påvisning af lymfeknudemetastaser af yderste vigtighed i opfattet tidligt stadium af sygdom.

I tilfælde af en klinisk tidlig fase af ovariecancer er standardbehandling en stadieinddeling af laparotomi, herunder bilateral bækken- og paraaortal lymfadenektomi. Der er 14 % (interval 6,1-29,6 %) chance for at finde lymfeknudemetastaser. Incidensen er højere i grad 3-tumorerne (20,0%) og den serøse histologiske subtype (23,3%). Hvorimod dette i grad 1 og mucinøse tumorer er henholdsvis 4,0 % og 2,6 %. Ved at fjerne et større antal lymfeknuder stiger detektionshastigheden for metastaser. Selvom komplet bækken- og paraaorta-lymfadenektomi er standardbehandling, er radikal lymfadenektomi blevet forbundet med alvorlig morbiditet, og dette er en væsentlig årsag til forskellen i omfanget af lymfeknudedissektion mellem centre.

Ved kun at resektere SLN kan der opnås signifikant reduktion af morbiditet og dødelighed sammenlignet med standard-of-care. SLN-kirurgi er baseret på det koncept, at hvis SLN ikke har nogen ondartede celler, er sandsynligheden for, at andre lymfeknuder påvirkes, reduceret til næsten ikke-eksisterende. Det betyder, at en radikal lymfadenektomi i det mindste teoretisk kunne udelades og dermed den tilhørende morbiditet og potentielle dødelighed. SLN-teknikken har vist sig at være effektiv i andre kræftformer, såsom brystkræft og malignt melanom. På det gynækologiske område har det vist sig at være effektivt ved vulvacancer. Adskillige SLN-undersøgelser er blevet udført hos patienter med ovariecancer med lovende resultater, som opsummeret i tabel 1.

Begrundelse Som nævnt er målet med at bruge SLN i tidligt stadie af EOC-kirurgi at reducere patientmorbiditet og samtidig opnå optimale onkologiske resultater. Ved kun at resektere SLN ville patienterne blive skånet for radikal lymfadenektomi, hvilket reducerede kort- og langsigtede komplikationer.

Som opsummeret i tabel 1 bruger de fleste undersøgelser 99mTc og blåt farvestof til at visualisere SLN. Selvom detektionshastigheder er gode med disse teknikker, har de store ulemper. 99mTC er en isotop, som sådan udsatte den patienten for en bestrålingsdosis. Selvom den samlede dosis er begrænset, vil eliminering af isotoper i kirurgi reducere den potentielle skade for patienten og det medicinske personale under operationen. Desuden er processen med at producere og administrere 99mTC en omkostningsfuld og ressourcekrævende procedure, der kræver samarbejde mellem nuklearmedicin, radiofarmaci og logistik. Som sådan ville en reduktion af behovet for 99mTc gavne patienten, lægepersonalet og sundhedssystemet generelt ved at reducere omkostningerne. Blåt farvestof som Patent Blue bruges ofte til påvisning af SLN. Det har dog også store ulemper. For det første lukker det potentielt hele operationsfeltet på grund af spredning af farvestoffet længere end SLN. Uden optimal visualisering af anatomien kan kirurgen forvente sværere dissektion. Sekundært, blåt farvestof kan forårsage en alvorlig allergisk reaktion, hvilket fører til anafylaktisk shock hos op til 2 % af patienterne.

Magtrace® er et brunligt ferromagnetisk stof, der er i stand til at identificere SLN. Denne nye teknik er allerede blevet grundigt undersøgt i brystkræft og har vist sig ikke at være ringere end 99mTc med blåt farvestof. Disse lovende resultater førte til licens i EU. I dette forsøg ønsker efterforskerne at undersøge potentialet af denne teknik i EOC, hvilket eliminerer ulemperne ved 99mTc og blåt farvestof. Dette er dog stadig et pilotstudie med ukendt effekt i EOC. Derfor, for at minimere potentiel skade på patienten, vil 99mTc blive administreret samtidigt. Dette er bevidst valgt på grund af den omfattende litteratur om denne vagtpostkortlægningsteknik (se tabel 1). Hvis effekten af ​​Magtrace skulle vise sig vellykket, er det ultimative mål at udelade 99mTc i yderligere undersøgelser og kun bruge Magtrace® til at identificere SLN.

I dette pilotstudie vil forskerne inkludere to undersøgelsesarme. En i primær stadieinddeling laparotomi, den anden i sekundær stadieinddeling laparotomi. Begrundelsen for disse to arme er baseret på den kliniske praksis, hvor kirurger ikke altid har mistanke om malignitet før resektion af adnexa. I tilfælde af en primær stadieinddelt laparotomi er diagnosen malignitet baseret på et frosset snit af den resekerede adnexa, efterfulgt af sentinel node-teknikken under samme procedure. På den anden side diagnosticeres tidligt EOC i nogle tilfælde først efter den primære operation, når kirurgen resekterer æggestokken med mistanke om godartet sygdom. Hvis adnexa allerede er fjernet før diagnosticeringen af ​​malignitet, er en sekundær stadieinddeling laparotomi påkrævet, og i dette tilfælde er en enkelt-trins tilgang til SLN ikke mulig. Designet af to undersøgelsesarme i dette pilotstudie gør det muligt at sammenligne effektiviteten af ​​Magtrace i naturligt væv (primær stadie-laparotomi) med væv, der er ramt af tidligere kirurgi (sekundær stadie-laparotomi).