Magtrial : Magtrace® comme traceur pour la détection des ganglions sentinelles dans le cancer épithélial de l'ovaire à un stade précoce

Contexte Le COE peut métastaser par trois voies différentes : intrapéritonéale (dans la cavité abdominale), lymphogène ou hématogène [5,6]. Concernant la propagation lymphogène, il est clair que la propagation lymphatique des COE se produit principalement vers les ganglions lymphatiques para-aortiques. Il est théorisé que les cellules tumorales suivent les vaisseaux lymphatiques qui accompagnent les vaisseaux ovariens dans le ligament infundibulo-pelvien jusqu'à la région para-aortique supérieure et la veine rénale. De plus, des métastases ganglionnaires pelviennes sont également fréquemment retrouvées. Ces cellules tumorales suivent probablement une voie différente, migrant via les vaisseaux para-utérins du ligament large vers les vaisseaux utérins puis vers les vaisseaux iliaques et les ganglions lymphatiques. Dans certains rapports de cas, des métastases ganglionnaires inguinales isolées sont également décrites. Le mécanisme exact de cette voie de métastase n'est pas encore clair, mais les cellules métastatiques pourraient suivre le trajet du ligament rond vers les ganglions lymphatiques inguinaux ou suivre les vaisseaux iliaques vers les vaisseaux fémoraux.

Selon la Fédération internationale de gynécologie et d'obstétrique (FIGO), le COE avec métastases ganglionnaires est classé au stade FIGO IIIA1. Ce surclassement important se traduit par la nécessité d'un traitement adjuvant. Alors que les patientes atteintes d'un cancer confiné aux ovaires (stade FIGO I) ne nécessitent pas de chimiothérapie adjuvante, les patientes atteintes d'un CEO stade FIGO III nécessitent un traitement supplémentaire. Par conséquent, la détection des métastases des ganglions lymphatiques est de la plus haute importance dans la maladie perçue à un stade précoce.

En cas de cancer de l'ovaire à un stade précoce clinique, la norme de soins est une laparotomie de stadification comprenant une lymphadénectomie bilatérale pelvienne et para-aortique. Il y a 14 % (fourchette de 6,1 à 29,6 %) chance de trouver des métastases ganglionnaires. L'incidence est plus élevée dans les tumeurs de grade 3 (20,0 %) et le sous-type histologique séreux (23,3 %). Alors que dans les tumeurs de grade 1 et mucineuses, cela est respectivement de 4,0% et 2,6%. En supprimant un plus grand nombre de ganglions lymphatiques, le taux de détection des métastases augmente . Bien que la lymphadénectomie pelvienne et para-aortique complète soit la norme de soins, la lymphadénectomie radicale a été associée à une morbidité grave et c'est une des principales raisons de la différence dans l'étendue de la dissection des ganglions lymphatiques entre les centres.

En réséquant uniquement le SLN, une réduction significative de la morbidité et de la mortalité peut être obtenue par rapport à la norme de soins. La chirurgie du SLN est basée sur le concept que, si le SLN n'a pas de cellules malignes, la probabilité que d'autres ganglions lymphatiques soient affectés est réduite à presque inexistante. Cela signifie que, au moins théoriquement, une lymphadénectomie radicale pourrait être omise et donc la morbidité et la mortalité potentielle associées. La technique SLN s'est avérée efficace dans d'autres cancers tels que le cancer du sein et le mélanome malin. Dans le domaine gynécologique, il s'est avéré efficace dans le cancer de la vulve. Plusieurs études SLN ont été menées chez des patientes atteintes d'un cancer de l'ovaire avec des résultats prometteurs, comme résumé dans le tableau 1.

Justification Comme indiqué, l'objectif de l'utilisation de la SLN dans la chirurgie du COE à un stade précoce est de réduire la morbidité des patients tout en obtenant des résultats oncologiques optimaux. En ne réséquant que le SLN, les patients seraient épargnés par la lymphadénectomie radicale, réduisant les complications à court et à long terme.

Comme résumé dans le tableau 1, la plupart des études utilisent le 99mTc et le colorant bleu pour visualiser le SLN. Bien que les taux de détection soient bons avec ces techniques, elles présentent des inconvénients majeurs. Le 99mTC est un isotope, en tant que tel, il a exposé le patient à une dose d'irradiation. Bien que la posologie totale soit limitée, l'élimination des isotopes en chirurgie réduirait les dommages potentiels pour le patient et le personnel médical pendant la chirurgie. De plus, le processus de production et d'administration du 99mTC est une procédure coûteuse et gourmande en ressources, nécessitant la coopération de la médecine nucléaire, de la radiopharmacie et de la logistique. Ainsi, la réduction des besoins en 99mTc bénéficierait au patient, au personnel médical et au système de santé en général en réduisant les coûts. Un colorant bleu tel que le bleu patenté est souvent utilisé pour la détection de SLN. Cependant, il présente également des inconvénients majeurs. Premièrement, il obstrue potentiellement tout le champ opératoire en raison de la diffusion du colorant plus loin que le SLN. Sans une visualisation optimale de l'anatomie, le chirurgien peut s'attendre à une dissection plus difficile. Le colorant bleu secondaire peut provoquer une réaction allergique grave, entraînant un choc anaphylactique chez jusqu'à 2 % des patients.

Magtrace® est une substance ferromagnétique brunâtre capable d'identifier le SLN. Cette nouvelle technique a déjà fait l'objet de nombreuses recherches dans le cancer du sein et s'est avérée non inférieure au 99mTc avec colorant bleu. Ces résultats prometteurs ont conduit à l'octroi de licences dans l'Union européenne. Dans cet essai, les chercheurs souhaitent examiner le potentiel de cette technique dans le COE, en éliminant les inconvénients du 99mTc et du colorant bleu. Cependant, il s'agit toujours d'une étude pilote avec une efficacité inconnue dans les COE. Par conséquent, afin de minimiser les risques potentiels pour le patient, le 99mTc sera co-administré. Cela a été délibérément choisi en raison de la littérature abondante concernant cette technique de cartographie sentinelle (voir tableau 1). Si l'efficacité de Magtrace s'avérait un succès, l'objectif ultime est d'omettre le 99mTc dans les études ultérieures et d'utiliser Magtrace® uniquement pour identifier le SLN.

Dans cette étude pilote, les chercheurs incluront deux bras d'étude. L'un en laparotomie primaire, l'autre en laparotomie secondaire. La justification de ces deux bras est basée sur la pratique clinique, où les chirurgiens ne suspectent pas toujours une malignité avant la résection de l'annexe. Dans le cas d'une laparotomie de stadification primaire, le diagnostic de malignité est basé sur une section congelée de l'annexe réséquée, suivie de la technique du ganglion sentinelle au cours de la même procédure. D'autre part, dans certains cas, l'EOC à un stade précoce n'est diagnostiqué qu'après la chirurgie primaire, lorsque le chirurgien réséque l'ovaire en suspectant une maladie bénigne. Si les annexes sont déjà retirées avant le diagnostic de malignité, une laparotomie de stadification secondaire est nécessaire et, dans ce cas, une approche en une seule étape pour le SLN n'est pas réalisable. La conception de deux bras d'étude dans cette étude pilote permet de comparer l'efficacité de Magtrace dans le tissu natif (laparotomie de stadification primaire) avec le tissu affecté par une intervention chirurgicale antérieure (laparotomie de stadification secondaire).