Magtrial: Magtrace® в качестве индикатора для обнаружения сигнальных лимфатических узлов на ранней стадии эпителиального рака яичников

Предыстория ЭРЯ может метастазировать тремя различными путями: внутрибрюшинным (в брюшную полость), лимфогенным или гематогенным [5,6]. Что касается лимфогенного распространения, ясно, что лимфатическое распространение ЭРЯ происходит в основном в парааортальные лимфатические узлы. Предполагается, что опухолевые клетки следуют по лимфатическим сосудам, которые сопровождают сосуды яичников в воронко-тазовой связке, вплоть до верхней парааортальной области и почечной вены. Кроме того, часто обнаруживаются метастазы в тазовые лимфатические узлы. Эти опухолевые клетки, вероятно, следуют другим путем, мигрируя через околоматочные сосуды в широкой связке к маточным сосудам и далее к подвздошным сосудам и лимфатическим узлам. В некоторых отчетах также описаны изолированные метастазы в паховые лимфатические узлы. Точный механизм этого пути метастазирования до сих пор неясен, но метастатические клетки могут следовать по ходу круглой связки в направлении паховых лимфатических узлов или по подвздошным сосудам в направлении бедренных сосудов.

По данным Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO), ЭРЯ с метастазами в лимфатические узлы классифицируется как стадия IIIA1 по FIGO. Это значительное отставание отражается на необходимости адъювантного лечения. В то время как пациенты с раком, ограниченным яичниками (стадия I по FIGO), не нуждаются в адъювантной химиотерапии, пациенты с ЭРЯ стадии III по FIGO требуют дополнительного лечения. Таким образом, обнаружение метастазов в лимфатических узлах имеет первостепенное значение при подозрении на раннюю стадию заболевания.

При клинической ранней стадии рака яичников стандартом лечения является этапная лапаротомия, включающая двустороннюю тазовую и парааортальную лимфаденэктомию. Есть 14% (диапазон 6,1-29,6%) вероятность обнаружения метастазов в лимфатических узлах. Заболеваемость выше при опухолях 3 степени (20,0%) и серозном гистологическом подтипе (23,3%). Тогда как при 1 степени и муцинозных опухолях это соответственно 4,0% и 2,6%. При удалении большего количества лимфатических узлов повышается частота выявления метастазов. Хотя полная тазовая и парааортальная лимфаденэктомия является стандартом лечения, радикальная лимфаденэктомия связана с серьезными осложнениями, и это является основной причиной различий в степени диссекции лимфатических узлов между центрами.

При резекции только СЛУ можно добиться значительного снижения заболеваемости и смертности по сравнению со стандартом лечения. Хирургия СЛУ основана на концепции, согласно которой, если в СЛУ нет злокачественных клеток, вероятность поражения других лимфатических узлов сводится к нулю. Это означает, что, по крайней мере теоретически, можно было бы исключить радикальную лимфаденэктомию и, следовательно, связанные с ней осложнения и потенциальную смертность. Было доказано, что метод СЛУ эффективен при других видах рака, таких как рак молочной железы и злокачественная меланома. В области гинекологии было показано, что он эффективен при раке вульвы. Было проведено несколько исследований СЛУ у пациенток с раком яичников с многообещающими результатами, как показано в таблице 1.

Обоснование Как уже говорилось, целью использования СЛУ в хирургии ЭРЯ на ранней стадии является снижение заболеваемости пациентов при получении оптимальных онкологических результатов. При резекции только СЛУ пациенты будут избавлены от радикальной лимфаденэктомии, что уменьшит краткосрочные и долгосрочные осложнения.

Как показано в таблице 1, в большинстве исследований для визуализации СЛУ используется 99mTc и синий краситель. Хотя показатели обнаружения с помощью этих методов хорошие, они имеют серьезные недостатки. 99mTC является изотопом, поэтому он подвергает пациента дозе облучения. Хотя общая доза ограничена, устранение изотопов в хирургии уменьшит потенциальный вред для пациента и медицинского персонала во время операции. Кроме того, процесс производства и введения 99mTC является дорогостоящей и ресурсоемкой процедурой, требующей сотрудничества ядерной медицины, радиофармации и логистики. Таким образом, снижение потребности в 99mTc пойдет на пользу пациенту, медицинскому персоналу и системе здравоохранения в целом за счет снижения затрат. Синий краситель, такой как патентованный синий, часто используется для обнаружения СЛУ. Однако он также имеет существенные недостатки. Во-первых, он потенциально перекрывает все операционное поле из-за диссеминации красителя дальше СЛУ. Без оптимальной визуализации анатомии хирург может ожидать более сложной диссекции. Во-вторых, синий краситель может вызвать тяжелую аллергическую реакцию, приводящую к анафилактическому шоку у 2% пациентов.

Magtrace® представляет собой коричневатое ферромагнитное вещество, способное идентифицировать СЛУ. Этот новый метод уже был широко исследован при раке молочной железы, и было доказано, что он не уступает 99mTc с синим красителем. Эти многообещающие результаты привели к лицензированию в Европейском Союзе. В этом испытании исследователи хотят изучить потенциал этого метода при ЭРЯ, устраняя недостатки 99mTc и синего красителя. Тем не менее, это все еще пилотное исследование с неизвестной эффективностью при ЭРЯ. Таким образом, чтобы свести к минимуму потенциальный вред для пациента, 99mTc будет применяться совместно. Это было преднамеренно выбрано из-за обширной литературы, касающейся этого метода картирования дозорного (см. Таблицу 1). Если эффективность Magtrace окажется успешной, конечной целью будет исключение 99mTc из дальнейших исследований и использование Magtrace® только для определения СЛУ.

В этом пилотном исследовании исследователи будут включать две исследовательские группы. Один при лапаротомии первичной стадии, другой при лапаротомии вторичной стадии. Обоснование этих двух рук основано на клинической практике, поскольку хирурги не всегда подозревали злокачественное новообразование перед резекцией придатков. В случае лапаротомии первичной стадии диагноз злокачественного новообразования основывается на замороженном срезе резецированного придатка с последующей техникой сторожевого узла во время той же процедуры. С другой стороны, в некоторых случаях ранняя стадия ЭРЯ диагностируется только после первичной операции, когда хирург резецирует яичник с подозрением на доброкачественное заболевание. Если придатки уже удалены до постановки диагноза злокачественного новообразования, требуется лапаротомия для вторичной стадии, и в этом случае одноэтапный подход для СЛУ невозможен. Дизайн двух групп исследования в этом пилотном исследовании позволяет сравнить эффективность Magtrace в нативной ткани (первичная стадия лапаротомии) с тканью, пораженной предыдущей операцией (вторичная стадия лапаротомии).