Magtrial: Magtrace® som sporstoff for vaktpostlymfeknutedeteksjon i tidlig stadium av epitelial ovariekreft

Bakgrunn EOC kan metastasere gjennom tre forskjellige veier: intraperitoneal (i bukhulen), lymfogen eller hematogen [5,6]. Når det gjelder den lymfogene spredningen, er det klart at lymfatisk spredning av EOC hovedsakelig skjer til paraaorta-lymfeknutene. Det er teoretisert at tumorcellene følger lymfekarene som følger med ovariekarene i infundibulopelvic ligament opp til øvre para-aorta-region og nyrevenen. I tillegg er bekkenlymfeknutemetastaser også ofte funnet. Disse tumorcellene følger sannsynligvis en annen rute, og migrerer via de para-uterine karene i det brede ligamentet mot livmorkarene og videre til iliacakarene og lymfeknutene. I noen kasusrapporter beskrives også isolerte lyskeknutemetastaser. Den nøyaktige mekanismen for denne metastaseruten er fortsatt uklar, men de metastatiske cellene kan følge forløpet av det runde ligamentet mot lyskelymfeknutene eller følge iliaca-karene mot femoralkarene.

I følge International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) er EOC med lymfeknutemetastaser klassifisert som FIGO stadium IIIA1. Denne betydelige økningen gjenspeiles i behovet for adjuvant behandling. Mens pasienter med kreft begrenset til eggstokkene (FIGO stadium I) ikke trenger adjuvant kjemoterapi, trenger pasienter med EOC FIGO stadium III tilleggsbehandling. Derfor er påvisning av lymfeknutemetastaser av største betydning ved opplevd tidlig sykdom.

I tilfelle av en klinisk tidlig stadium av eggstokkreft, er standard-of-care en iscenesettelse laparotomi inkludert bilateral bekken og para-aortal lymfadenektomi. Det er 14 % (område 6,1–29,6 %) sjanse for å finne lymfeknutemetastaser. Forekomsten er høyere i grad 3 svulster (20,0 %) og den serøse histologiske subtypen (23,3 %). Mens i grad 1 og slimete svulster er dette henholdsvis 4,0 % og 2,6 %. Ved å fjerne et større antall lymfeknuter, øker deteksjonshastigheten for metastaser. Selv om fullstendig bekken- og paraaorta-lymfadenektomi er standardbehandling, har radikal lymfadenektomi vært assosiert med alvorlig sykelighet, og dette er en hovedårsak til forskjellen i omfanget av lymfeknutedisseksjon mellom sentre.

Ved å reseksjonere kun SLN, kan betydelig reduksjon av sykelighet og dødelighet oppnås sammenlignet med standard-of-care. SLN-kirurgi er basert på konseptet om at dersom SLN ikke har ondartede celler, reduseres sannsynligheten for at andre lymfeknuter påvirkes til nesten ikke-eksisterende. Dette betyr at, i det minste teoretisk, kan en radikal lymfadenektomi utelates og dermed den tilhørende sykelighet og potensielle dødelighet. SLN-teknikken har vist seg å være effektiv i andre kreftformer som brystkreft og ondartet melanom. På det gynekologiske området har det vist seg å være effektivt ved vulvakreft. Flere SLN-studier er utført på pasienter med eggstokkreft med lovende resultater, som oppsummert i tabell 1.

Begrunnelse Som nevnt er målet med å bruke SLN i tidlig stadium EOC-kirurgi å redusere pasientsykelighet og samtidig oppnå optimale onkologiske utfall. Ved å reseksjonere kun SLN, ville pasientene bli skånet for radikal lymfadenektomi, noe som reduserer kort- og langsiktige komplikasjoner.

Som oppsummert i tabell 1, bruker de fleste studier 99mTc og blått fargestoff for å visualisere SLN. Selv om deteksjonshastighetene er gode med disse teknikkene, har de store ulemper. 99mTC er en isotop, som sådan eksponerte den pasienten for en bestrålingsdose. Selv om totaldosen er begrenset, vil eliminering av isotoper i kirurgi redusere den potensielle skaden for pasienten og det medisinske personalet under operasjonen. Videre er prosessen for å produsere og administrere 99mTC en kostbar og ressurskrevende prosedyre, som krever samarbeid mellom nukleærmedisin, radiofarmasi og logistikk. Som sådan vil reduksjon av behovet for 99mTc være til fordel for pasienten, medisinsk personell og helsevesenet generelt ved å redusere kostnadene. Blått fargestoff som Patent Blue brukes ofte til påvisning av SLN. Det har imidlertid også store ulemper. For det første blokkerer det potensielt hele operasjonsfeltet på grunn av spredning av fargestoffet lenger enn SLN. Uten optimal visualisering av anatomien kan kirurgen forvente vanskeligere disseksjon. Sekundært, blått fargestoff kan forårsake en alvorlig allergisk reaksjon, som fører til anafylaktisk sjokk hos opptil 2 % av pasientene.

Magtrace® er en brunaktig ferromagnetisk substans som er i stand til å identifisere SLN. Denne nye teknikken har allerede blitt grundig forsket på brystkreft og har vist seg å være ikke-underordnet 99mTc med blått fargestoff. Disse lovende resultatene førte til lisensiering i EU. I denne forsøket ønsker etterforskerne å undersøke potensialet til denne teknikken i EOC, og eliminere ulempene med 99mTc og blått fargestoff. Dette er imidlertid fortsatt en pilotstudie med ukjent effekt i EOC. Derfor, for å minimere potensiell skade på pasienten, vil 99mTc administreres samtidig. Dette er bevisst valgt på grunn av omfattende litteratur om denne vaktpostkartleggingsteknikken (se tabell 1). Hvis effekten av Magtrace skulle vise seg vellykket, er det endelige målet å utelate 99mTc i videre studier og bruke Magtrace® kun for å identifisere SLN.

I denne pilotstudien vil forskerne inkludere to studiearmer. Den ene i primær staging laparotomi, den andre i sekundær staging laparotomi. Begrunnelsen for disse to armene er basert på klinisk praksis, der kirurger ikke alltid mistenker malignitet før reseksjon av adnexa. Ved primær iscenesettelse laparotomi er diagnosen malignitet basert på en frossen del av den resekerte adnexa, etterfulgt av vaktpostknuteteknikken under samme prosedyre. På den annen side, i noen tilfeller tidlig stadium EOC diagnostiseres først etter den primære operasjonen, når kirurgen resekterer eggstokken med mistanke om godartet sykdom. Hvis adnexa allerede er fjernet før diagnosen malignitet, er en sekundær stadie-laparotomi nødvendig, og i dette tilfellet er en enkelt-trinns tilnærming for SLN ikke mulig. Utformingen av to studiearmer i denne pilotstudien gjør det mulig å sammenligne effekten av Magtrace i naturlig vev (primær stadie-laparotomi) med vev plaget av tidligere kirurgi (sekundær stadie-laparotomi).