Magtrial: Magtrace® als Tracer für die Erkennung von Sentinel-Lymphknoten bei epithelialem Ovarialkarzinom im Frühstadium

Hintergrund EOC kann auf drei verschiedenen Wegen metastasieren: intraperitoneal (in der Bauchhöhle), lymphogen oder hämatogen [5,6]. Hinsichtlich der lymphogenen Ausbreitung ist klar, dass die lymphatische Ausbreitung von EOC hauptsächlich zu den paraaortalen Lymphknoten erfolgt. Es wird angenommen, dass die Tumorzellen den Lymphgefäßen folgen, die die Ovarialgefäße im infundibulopelvinen Ligament bis zur oberen paraaortalen Region und der Nierenvene begleiten. Darüber hinaus werden auch häufig Beckenlymphknotenmetastasen gefunden. Diese Tumorzellen nehmen wahrscheinlich einen anderen Weg und wandern über die parauterinen Gefäße im Ligamentum breit zu den Uterusgefäßen und weiter zu den Darmbeingefäßen und Lymphknoten. In einigen Fallberichten werden auch isolierte Leistenknotenmetastasen beschrieben. Der genaue Mechanismus dieses Metastasierungsweges ist noch unklar, aber die metastatischen Zellen könnten dem Verlauf des Rundbandes zu den Leistenlymphknoten folgen oder den Darmbeingefäßen zu den Oberschenkelgefäßen folgen.

Nach Angaben der Internationalen Föderation für Gynäkologie und Geburtshilfe (FIGO) wird EOC mit Lymphknotenmetastasen als FIGO-Stadium IIIA1 klassifiziert. Dieses signifikante Upstaging spiegelt sich in der Notwendigkeit einer adjuvanten Behandlung wider. Während Patienten mit Krebs, der auf die Eierstöcke beschränkt ist (FIGO-Stadium I), keine adjuvante Chemotherapie benötigen, benötigen Patienten mit EOC FIGO-Stadium III eine zusätzliche Behandlung. Daher ist der Nachweis von Lymphknotenmetastasen von größter Bedeutung im wahrgenommenen Frühstadium der Erkrankung.

Im Falle eines klinischen Frühstadiums von Eierstockkrebs ist die Standardbehandlung eine Staging-Laparotomie, einschließlich bilateraler pelviner und paraaortaler Lymphadenektomie. Es gibt 14% (Bereich 6,1-29,6%) Chance, Lymphknotenmetastasen zu finden. Die Inzidenz ist höher bei Grad-3-Tumoren (20,0 %) und dem serösen histologischen Subtyp (23,3 %). Bei Grad 1 und muzinösen Tumoren sind dies jeweils 4,0 % und 2,6 %. Durch die Entfernung einer größeren Anzahl von Lymphknoten steigt die Erkennungsrate für Metastasen . Obwohl eine vollständige pelvine und paraaortale Lymphadenektomie Standardbehandlung ist, wurde die radikale Lymphadenektomie mit ernsthafter Morbidität in Verbindung gebracht, und dies ist ein Hauptgrund für den Unterschied im Ausmaß der Lymphknotendissektion zwischen den Zentren.

Indem nur der SLN reseziert wird, kann eine signifikante Verringerung der Morbidität und Mortalität im Vergleich zum Behandlungsstandard erreicht werden. Die SLN-Operation basiert auf dem Konzept, dass, wenn der SLN keine bösartigen Zellen enthält, die Wahrscheinlichkeit, dass andere Lymphknoten betroffen sind, auf fast nicht vorhanden reduziert wird. Damit könnte zumindest theoretisch auf eine radikale Lymphadenektomie und damit verbundene Morbidität und potentielle Mortalität verzichtet werden. Die SLN-Technik hat sich bei anderen Krebsarten wie Brustkrebs und bösartigem Melanom als wirksam erwiesen. Im gynäkologischen Bereich hat es sich als wirksam bei Vulvakrebs erwiesen. Mehrere SLN-Studien wurden bei Patientinnen mit Eierstockkrebs mit vielversprechenden Ergebnissen durchgeführt, wie in Tabelle 1 zusammengefasst.

Begründung Wie bereits erwähnt, besteht das Ziel der Verwendung von SLN in der EOC-Chirurgie im Frühstadium darin, die Patientenmorbidität zu reduzieren und gleichzeitig optimale onkologische Ergebnisse zu erzielen. Durch die alleinige Resektion des SLN würde den Patienten eine radikale Lymphadenektomie erspart, was Kurz- und Langzeitkomplikationen reduziert.

Wie in Tabelle 1 zusammengefasst, verwenden die meisten Studien 99mTc und blauen Farbstoff, um den SLN sichtbar zu machen. Obwohl die Erkennungsraten mit diesen Techniken gut sind, haben sie große Nachteile. 99mTC ist ein Isotop, als solches hat es den Patienten einer Strahlendosis ausgesetzt. Obwohl die Gesamtdosis begrenzt ist, würde die Eliminierung von Isotopen bei der Operation den potenziellen Schaden für den Patienten und das medizinische Personal während der Operation verringern. Darüber hinaus ist der Prozess zur Herstellung und Verabreichung von 99mTC ein kostspieliges und ressourcenintensives Verfahren, das die Zusammenarbeit von Nuklearmedizin, Radiopharmazie und Logistik erfordert. Daher würde eine Reduzierung des Bedarfs an 99mTc den Patienten, dem medizinischen Personal und dem Gesundheitssystem im Allgemeinen zugute kommen, da die Kosten gesenkt werden. Blauer Farbstoff wie Patentblau wird häufig zum Nachweis von SLN verwendet. Allerdings hat es auch große Nachteile. Erstens verschließt es möglicherweise das gesamte Operationsfeld aufgrund der Verbreitung des Farbstoffs weiter als der SLN. Ohne optimale Visualisierung der Anatomie muss der Chirurg mit einer schwierigeren Dissektion rechnen. Sekundär kann blauer Farbstoff eine schwere allergische Reaktion hervorrufen, die bei bis zu 2 % der Patienten zu einem anaphylaktischen Schock führt.

Magtrace® ist eine bräunliche ferromagnetische Substanz, die in der Lage ist, den SLN zu identifizieren. Diese neuartige Technik wurde bereits umfassend bei Brustkrebs erforscht und hat sich als nicht unterlegen gegenüber 99mTc mit blauem Farbstoff erwiesen. Diese vielversprechenden Ergebnisse führten zur Zulassung in der Europäischen Union. In dieser Studie möchten die Forscher das Potenzial dieser Technik bei EOC untersuchen und die Nachteile von 99mTc und blauem Farbstoff eliminieren. Dies ist jedoch noch eine Pilotstudie mit unbekannter Wirksamkeit bei EOC. Daher wird 99mTc gleichzeitig verabreicht, um mögliche Schäden für den Patienten zu minimieren. Dies wurde aufgrund der umfangreichen Literatur zu dieser Sentinel-Mapping-Technik bewusst gewählt (siehe Tabelle 1). Wenn sich die Wirksamkeit von Magtrace als erfolgreich erweist, besteht das ultimative Ziel darin, 99mTc in weiteren Studien wegzulassen und Magtrace® nur zur Identifizierung des SLN zu verwenden.

In diese Pilotstudie werden die Forscher zwei Studienarme einbeziehen. Eine in primärer Staging-Laparotomie, die andere in sekundärer Staging-Laparotomie. Die Begründung dieser beiden Arme basiert auf der klinischen Praxis, in der Chirurgen vor der Resektion der Adnexe nicht immer eine Malignität vermuten. Im Falle einer primären Staging-Laparotomie basiert die Diagnose der Malignität auf einem Schnellschnitt der resezierten Adnexe, gefolgt von der Sentinel-Node-Technik während des gleichen Eingriffs. Andererseits wird in einigen Fällen eine EOC im Frühstadium erst nach der Primäroperation diagnostiziert, wenn der Chirurg den Eierstock mit dem Verdacht auf eine gutartige Erkrankung reseziert. Wenn die Adnexe bereits vor der Malignitätsdiagnose entfernt werden, ist eine Laparotomie im Sekundärstadium erforderlich, und in diesem Fall ist ein einstufiger Ansatz für SLN nicht machbar. Das Design von zwei Studienarmen in dieser Pilotstudie ermöglicht den Vergleich der Wirksamkeit von Magtrace in nativem Gewebe (primäre Staging-Laparotomie) mit Gewebe, das von einer früheren Operation betroffen ist (sekundäre Staging-Laparotomie).