Magtrial: Magtrace® merkkiaineena vartioimusolmukkeiden havaitsemiseen varhaisvaiheen epiteelisyövän yhteydessä

Tausta EOC voi metastasoitua kolmea eri reittiä: intraperitoneaalisesti (vatsaontelossa), lymfogeenisesti tai hematogeenisesti [5,6]. Lymfogeenisen leviämisen osalta on selvää, että EOC:n lymfaattinen leviäminen tapahtuu pääasiassa para-aortan imusolmukkeisiin. On teoriassa, että kasvainsolut seuraavat imusuonia, jotka seuraavat munasarjojen verisuonia infundibulopelvic-nivelsiteessä ylempään para-aortan alueelle ja munuaislaskimoon asti. Lisäksi lantion imusolmukkeiden etäpesäkkeitä löytyy usein. Nämä kasvainsolut kulkevat luultavasti eri reittiä ja kulkeutuvat leveän nivelsiteen para-uterin verisuonten kautta kohti kohdun verisuonia ja edelleen suoliluun ja imusolmukkeisiin. Joissakin tapausraporteissa kuvataan myös yksittäisiä nivusolmukkeen etäpesäkkeitä. Tämän etäpesäkereitin tarkka mekanismi on vielä epäselvä, mutta metastaattiset solut saattavat seurata pyöreän nivelsiteen kulkua nivusimusolmukkeisiin tai suoliluun verisuonia kohti reisiluun verisuonia.

Kansainvälisen gynekologian ja synnytyslääkäriliiton (FIGO) mukaan EOC, jolla on imusolmukkeiden etäpesäkkeitä, on luokiteltu FIGO-vaiheeseen IIIA1. Tämä merkittävä lisäys näkyy adjuvanttihoidon tarpeessa. Vaikka potilaat, joilla on munasarjojen rajoittuva syöpä (FIGO-vaihe I) eivät tarvitse adjuvanttia kemoterapiaa, potilaat, joilla on EOC FIGO vaihe III, tarvitsevat lisähoitoa. Siksi imusolmukkeiden etäpesäkkeiden havaitseminen on äärimmäisen tärkeää havaittaessa varhaisen vaiheen sairautta.

Kliinisen varhaisvaiheen munasarjasyövän tapauksessa hoidon standardi on vaiheittainen laparotomia, joka sisältää molemminpuolisen lantion ja para-aortan lymfadenektomia. Niitä on 14 % (vaihteluväli 6,1-29,6 %) mahdollisuus löytää imusolmukkeiden etäpesäkkeitä. Ilmaantuvuus on korkeampi asteen 3 kasvaimissa (20,0 %) ja seroosissa histologisessa alatyypissä (23,3 %). Kun taas asteen 1 kasvaimissa tämä on 4,0 % ja limakalvokasvaimissa 2,6 %. Poistamalla suurempi määrä imusolmukkeita, etäpesäkkeiden havaitsemisprosentti nousee. Vaikka täydellinen lantion ja para-aortan lymfadenektomia on tavanomaista hoitoa, radikaali lymfadenektomia on yhdistetty vakavaan sairastumiseen, ja tämä on tärkein syy imusolmukkeiden dissektion laajuuteen keskuksien välillä.

Vain SLN:n resektiolla voidaan saavuttaa merkittävää sairastuvuuden ja kuolleisuuden vähenemistä hoitotasoon verrattuna. SLN-leikkaus perustuu ajatukseen, että jos SLN:ssä ei ole pahanlaatuisia soluja, todennäköisyys, että se vaikuttaa muihin imusolmukkeisiin, pienenee lähes olemattomaksi. Tämä tarkoittaa, että ainakin teoriassa radikaali lymfadenektomia ja siihen liittyvä sairastuvuus ja mahdollinen kuolleisuus voitaisiin jättää pois. SLN-tekniikan on osoitettu olevan tehokas muissa syövissä, kuten rintasyövässä ja pahanlaatuisessa melanoomassa. Gynekologisella alalla sen on osoitettu olevan tehokas vulvaarisen syövän hoidossa. Useita SLN-tutkimuksia on tehty munasarjasyöpäpotilailla lupaavilla tuloksilla, kuten yhteenveto taulukosta 1.

Lähtökohdat Kuten todettiin, SLN:n käytön tavoitteena alkuvaiheen EOC-kirurgiassa on vähentää potilaiden sairastuvuutta ja saavuttaa optimaaliset onkologiset tulokset. Jos resektio vain SLN, potilaat säästyisivät radikaalilta lymfadenectomialta, mikä vähentää lyhyt- ja pitkäaikaisia ​​komplikaatioita.

Kuten taulukossa 1 on yhteenveto, useimmat tutkimukset käyttävät 99mTc:tä ja sinistä väriainetta SLN:n visualisoimiseen. Vaikka havaitsemisnopeudet ovat hyvät näillä tekniikoilla, niillä on suuria haittoja. 99mTC on isotooppi, joten se altisti potilaan säteilyannokselle. Vaikka kokonaisannostus on rajallinen, isotooppien poistaminen leikkauksessa vähentäisi mahdollisia haittoja potilaalle ja hoitohenkilökunnalle leikkauksen aikana. Lisäksi 99mTC:n valmistus- ja antoprosessi on kallis ja resursseja vaativa toimenpide, joka edellyttää isotooppilääketieteyden, radiofarmasian ja logistiikan yhteistyötä. Sellaisenaan 99mTc:n tarpeen vähentäminen hyödyttäisi potilasta, hoitohenkilökuntaa ja terveydenhuoltojärjestelmää yleensä vähentämällä kustannuksia. Sinistä väriainetta, kuten Patent Blue, käytetään usein SLN:n havaitsemiseen. Sillä on kuitenkin myös suuria haittoja. Ensinnäkin se mahdollisesti tukkii koko toimintakentän, koska väriaine leviää SLN:tä pidemmälle. Ilman optimaalista anatomian visualisointia kirurgi voi odottaa vaikeampaa dissektiota. Toissijainen sininen väriaine voi aiheuttaa vakavan allergisen reaktion, joka johtaa anafylaktiseen sokkiin jopa 2 %:lla potilaista.

Magtrace® on ruskehtava ferromagneettinen aine, joka pystyy tunnistamaan SLN:n. Tätä uutta tekniikkaa on jo tutkittu laajasti rintasyövän hoidossa ja sen on todettu olevan huonompi kuin 99mTc sinisellä väriaineella. Nämä lupaavat tulokset johtivat lisensointiin Euroopan unionissa. Tässä tutkimuksessa tutkijat haluavat tutkia tämän tekniikan mahdollisuuksia EOC:ssa eliminoiden 99mTc:n ja sinisen väriaineen haitat. Tämä on kuitenkin edelleen pilottitutkimus, jonka tehoa EOC:ssa ei tunneta. Siksi 99mTc:tä annetaan samanaikaisesti potilaalle aiheutuvan mahdollisen haitan minimoimiseksi. Tämä on valittu tietoisesti tätä sentinellikartoitustekniikkaa koskevan laajan kirjallisuuden vuoksi (katso taulukko 1). Jos Magtracen teho osoittautuu onnistuneeksi, perimmäisenä tavoitteena on jättää 99mTc pois jatkotutkimuksista ja käyttää Magtracea® vain SLN:n tunnistamiseen.

Tässä pilottitutkimuksessa tutkijat sisällyttävät kaksi tutkimusryhmää. Yksi primaarisessa staging laparotomiassa, toinen sekundaarisessa staging laparotomiassa. Näiden kahden haaran perustelut perustuvat kliiniseen käytäntöön, jos kirurgit eivät aina epäile pahanlaatuisuutta ennen lisäosan resektiota. Primaarisen staging-laparotomian tapauksessa maligniteettidiagnoosi perustuu leikatun adnexan jäädytettyyn osaan, jota seuraa vartiosolmuketekniikka saman toimenpiteen aikana. Toisaalta joissakin tapauksissa varhaisen vaiheen EOC todetaan vasta primaarileikkauksen jälkeen, kun kirurgi resektio munasarjan hyvänlaatuisen sairauden epäillä. Jos adnexa on poistettu jo ennen pahanlaatuisen kasvaimen diagnoosia, tarvitaan toissijainen asteittainen laparotomia, ja tässä tapauksessa yksivaiheinen lähestymistapa SLN: lle ei ole mahdollista. Tämän pilottitutkimuksen kahden tutkimushaaran suunnittelu mahdollistaa Magtracen tehokkuuden vertaamisen alkuperäiskudoksessa (primaarinen staging laparotomia) kudokseen, jota on vaivannut aikaisempi leikkaus (toissijainen vaihe laparotomia).