Thetha Nami Ngithethe Nawe ("Pojďme si promluvit"): Step Wedge cRCT z Peer Led Community PrEP a SRH pro mládež v Jižní Africe

Cílem této implementační studie je změřit účinek „sociální mobilizace do decentralizovaných služeb SRH, které poskytují prevenci HIV na míru“ na prevalenci přenosného HIV mezi mladými lidmi ve věku 15–30 let, jakož i na nákladovou efektivitu, praktičnost a dosah.

Návrh zkoušky: vyšetřovatelé použijí cRCT a realistické hodnocení procesu s kalkulacemi. Stupňovitý klínový design se skládá ze 40 shluků (administrativních oblastí) náhodně rozdělených do dvou intervenčních kroků (časný a opožděný), s odstupem 15 měsíců. Vyšetřovatelé porovnávají prevalenci přenosného HIV a zavádění rizikové prevence HIV v intervenčních oblastech se současnými kontrolami. Vyšetřovatelé provedou analýzu nákladové efektivity a použijí realistické hodnocení procesu, aby se zeptali, do jaké míry intervenční složky poskytují podle teorie změny a podporují poptávku, přijímání a udržení v rizikové biomedicínské prevenci HIV u mladých lidí. Vyšetřovatelé použijí data vyhodnocení procesu k informování o jakýchkoli úpravách v intervenční větvi a k ​​informování o rozhodnutích stop/go na konci kroku 1.

Studijní prostředí: Studie se odehrává v okrese uMkhanyakude ve venkovské oblasti KZN, která je převážně venkovská s více než 85% nezaměstnaností mladých lidí a vysokou zátěží HIV.

Studijní populace a kritéria způsobilosti: Přibližně 26 000 mladých lidí ve věku 15–30 let žijících ve 40 administrativních oblastech (shlucích) okresu uMkhanyakude ve venkovském KwaZulu Natal je způsobilých pro poskytování intervenčních a kontrolních služeb. Vyšetřovatelé používají zdravotní a demografický dohled AHRI jako vzorový rámec k náhodnému výběru tří samostatných průřezových vzorků n=3600 (90 na shluk) 15-30letých stratifikovaných podle pohlaví na začátku, uprostřed (před druhým krokem scale up) a koncová linie pro měření výsledku studie. Na základě předchozích studií v tomto prostředí vyšetřovatelé předpokládají, že ~2800 bude kontaktovatelných a způsobilých a že n=2000 (~50 na klastr) mužů a žen ve věku 15-30 let bude ochotno a schopné poskytnout souhlas se zařazením do studie.

Studijní intervence, kritéria způsobilosti a výsledky jsou popsány níže

Výpočty velikosti vzorku: Na základě současných údajů má 8 % osob ve věku 15–30 let přenosnou virovou nálož HIV a ~35 % si je vědomo svého stavu HIV, a to buď na PrEP nebo na ART a je nedetekovatelné. S 50 na shluk (n=2000 celkem 15-30letých) v každé ze tří vln průzkumu, za předpokladu ICC ve vlnách 0,1 pro přenosný HIV a 0,4 pro vychytávání intervencí a pokles (autokorelace) pro oba výsledky mezi vlny 0,9, naše dvoustupňová klínová zkušební konstrukce poskytuje 90% výkon pro detekci zvýšení z 35% na 47% v příjmu intervence a 80% výkon pro prokázání snížení podílu s přenosným HIV z 8% na 4% mezi intervence a standard péče. Odhady ICC jsou založeny na variačním koeficientu (k) mezi shluky odhadovaném v rozsahu 0,7-1,0 pro příjem intervencí, který byl pozorován ve studii s peer navigátory ve stejné oblasti. V těchto výpočtech vyšetřovatelé předpokládají, že intervenční efekt se plně projeví do 12 měsíců (mezera mezi základním a středním průzkumem) a neklesá. Vyšetřovatelé také oznámí účinek intervence po 27 měsících (mezera od výchozí po konečnou).

Sběr dat:

(i) Po informovaném souhlasu účastníci absolvují 20–30minutový průzkum RedCap v IsiZulu v délce 20–30 minut. Citlivé otázky v tomto průzkumu se vyplňují samostatně. Otázky budou zahrnovat povědomí o stavu HIV, povědomí o PrEP/VMMC, ART, vystavení skupinám mládeže, peer navigátorům a mobilním klinikám, sociodemografické, sexuální riziko (např. počet partnerů, používání kondomů a transakční sex), reprodukční zdraví (např. antikoncepce, těhotenství, otcovství a VMMC); a duševní zdraví (PHQ9, užívání alkoholu a drog). Tazatelé nabídnou v místě péče testování HIV a odebírají suché krevní skvrny (DBS) nebo zkumavky pro odběr krve pro děti (<2ml) pro HIV ELISA a testování virové zátěže u těch, kteří mají pozitivní test.

(ii) Vyšetřovatelé změří vazbu na ART/PrEP prostřednictvím identifikace způsobilých mladých lidí, kteří se spojí s PrEP/preventivním poradenstvím nebo iniciací ART v rámci mobilních služeb. Vyšetřovatelé použijí poukázky s čárovým kódem a další identifikaci v rámci RedCap k potvrzení propojení. V rámci 11 PHC budou vyšetřovatelé používat software ClinLink, který je účinný při identifikaci osob v oblasti dohledu a shromažďování důvodů pro účast, když navštěvují PHC. Vyšetřovatelé se zaměří na důvody pro účast na 11 PHC u všech 15-30letých prostřednictvím CliniLink a také na data ART a PrEP v tiernetu spojeném s HDSS. Vyšetřovatelé použijí algoritmus k identifikaci, ze kterého klastru jednotlivec pocházel, včetně čárového kódu na kuponu, který přinesli, jeho jména, věku, telefonního čísla, čísla HDSS a oblasti bydliště.

(iii) Vyšetřovatelé budou shromažďovat údaje o příjmu a retenci ve všech složkách intervence u všech 26 000 15-30letých ve zkoumané oblasti. a) Vyšetřovatelé budou shromažďovat záznamy dat programu z nástrojů peer navigátoru. Toto je nástroj pro správu podpory účastníků RedCap na tabletech peer navigátor. Zaznamenávají jedinečné ID mladých lidí, se kterými se setkávají, a souřadnice GPS, demografické a kontaktní údaje těch, kteří přijímají podporu zdraví. Poté dokončí posouzení psychosociálních a zdravotních potřeb a zaznamenají podporu zdraví, služby a/nebo poskytnuté doporučení. Všechna doporučení jsou prováděna pomocí čárových kódů doporučení, které jsou naskenovány do tabletu. Nakonec vygenerují akční plán včetně navazujících plánů pro ty, kteří potřebují průběžnou podporu, např. na PrEP nebo ART. b) Docházka mládežnických skupin bude evidována (naskenováním čárových kódů). c) Zkoušející budou shromažďovat klinická data z nástroje klinického managementu RedCap. Vyšetřovatelé použijí klinická data k záznamu testování HIV, příjmu ART, pokud je pozitivní, screeningu způsobilosti PrEP a příjmu PrEP, pokud je negativní, a dalších přijatých služeb. Vyšetřovatelé budou také měřit retenci, adherenci a důvody pro zastavení a/nebo opětovné spuštění PrEP. Pomocí dat tohoto programu, která propojují komunitní dosah s klinickými službami, výzkumníci porozumí dosahu a pokrytí programu. To zahrnuje pokrytí léčby a snížení výskytu HIV jako podíl všech mladých lidí v oblasti a jako podíl mladých lidí, kterých se program týká. Vyšetřovatelé budou zjišťovat jakékoli systematické rozdíly v přijímání podle pohlaví, věku a socioekonomických charakteristik a zkoumat, co na koho a jak funguje prostřednictvím hodnocení procesu.

(iv) Kvalitativní údaje budou zahrnovat IDI provedené peer navigátory (n=10), zdravotními sestrami/asistenty klinického výzkumu (n=6) umístěnými na klinikách v zúčastněných komunitách a účelový vzorek mladých lidí ve věku 15–30 let ( n=50). Rozhovory povedou terénní pracovníci vyškolení ARHI, včetně senior sociálního vědce v angličtině a isiZulu. To výzkumníkům umožní porozumět, uvést do kontextu a prozkoumat některé problémy kolem intervence. Aby se omezilo rušení a zajistilo se soukromí, bude IDI probíhat v soukromém prostoru vhodném pro účastníka a zvuk bude nahrán se souhlasem dotazovaných. Výzkumníci povedou přirozené skupinové diskuse s komunitními skupinami a pracovníky poskytujícími intervence (n=7; 1 s personálem kliniky, 2 skupiny peer navigátorů a 4 komunitní skupiny (starší muži, starší ženy a mladší muži a mladší ženy). Skupinová diskuse bude obsahovat 6-8 osob a bude trvat přibližně 120 minut.

(v) Studijní tým bude úzce spolupracovat s HE2RO na stanovení nákladů. Vyšetřovatelé přizpůsobí nástroje pro sběr dat, které byly použity ve studii STAR k měření nákladů na intervence peer navigátoru, aby shromáždili náklady založené na přísadách zdola nahoru. To bude doplněno o kalkulaci nákladů shora dolů s využitím rozpočtů studií AHRI a zpráv o výdajích.

Analýza: Pro každý primární výsledek bude provedena analýza záměru léčby. Pokud není uvedeno jinak, použije se hladina významnosti 0,05. Před koncem sběru dat bude dokončen plán podrobné statistické analýzy.

Aby se kvantifikoval účinek intervence na sexuálně přenosný HIV, statistik pokusu použije logistický regresní model, aby odhadl poměr šancí (OR) a 95% interval spolehlivosti (CI), s úpravou pro návrhové faktory a vlnu průzkumu, přičemž uznává shlukování data prostřednictvím zobecněných odhadovacích rovnic. Vzhledem k tomu, že randomizace může vést k nerovnováze v distribuci rizikových faktorů HIV v jednotlivých intervenčních krocích, přizpůsobí se také předem specifikovaným prediktorům, o nichž je známo, že jsou spojeny s rizikem přenosu HIV v této populaci na úrovni skupin a jednotlivců.

Pro měření absorpce univerzálního rizikového preventivního zásahu HIV vypočítá statistik studie podíl a 95% CI účastníků, kteří souhlasí s účastí na zásahu a jsou si vědomi stavu HIV; na léčbě, pokud je pozitivní; a prošli hodnocením rizik peer navigátory nebo SRH klinikou, pokud jsou HIV negativní (a podstoupili PrEP, pokud jsou HIV negativní a způsobilí).

Aby vyšetřovatelé prozkoumali náklady na odvrácení přenosného HIV, změří náklady v intervenčních a kontrolních ramenech a porovnají obě ramena z hlediska jejich nákladové efektivity při dosahování koncových bodů, tj. nákladů na odvrácený případ přenosu HIV a nákladů na případ související s rizikem. diferencovaná biosociální prevence HIV. Ke stanovení nákladů budou vyšetřovatelé používat jak metodu výpočtu nákladů založených na ingrediencích zdola nahoru, tak přístup stanovení nákladů shora dolů pomocí rozpočtů studií a zpráv o výdajích.

Průběžné analýzy: Informovat o úpravách (6 měsíců): V prvním čtvrtletí části intervence se vyšetřovatelé zaměří na přijetí tří různých složek intervence. Na základě pilotních dat vyšetřovatelé očekávají, že n=13 000 (50 %) všech 15-30letých obdrží alespoň jedno strukturované hodnocení od vrstevníků navigátorů; 8 000 (30 %) ze všech 15-30letých je viděno ve službách sexuálního zdraví; a 1 000 (7 %) se zapojí do efektivního využívání PrEP. Aby byli na cestě k dosažení těchto cílů, do prvního čtvrtletí intervenční role ve všech 20 raných klastrech by výzkumníci očekávali, že kolegové provedli posouzení potřeb n>=2000; n>=1000 by bylo vidět na mobilní klinice a n>= 75 by zahájilo PrEP/ART. Pokud tyto parametry nebudou v prvním čtvrtletí splněny, procesní data budou použita k posílení intervence. Informovat o rozhodnutí zastavit/pokračovat: Na konci kroku 1, pokud méně než 40 % (n<5000) 15-30letých podstoupí posouzení potřeb vedené vrstevníky a/nebo méně než n<300 – tj. než jedna třetina z 900, o kterých očekáváme, že budou způsobilí pro PrEP informovaný o riziku – navštívit kliniku SRH, vyšetřovatelé by zvážili zastavení intervence.

Hloubkový rozhovor Rozhovory budou vycházet z průvodce tématem a odhaduje se, že zaberou až hodinu. Se svolením účastníků budou zaznamenány a doslovně přepsány. Data z IDI budou analyzována pomocí softwaru NVIVO. Software bude použit pro kategorizaci a kódování identifikovaných témat z přepisů rozhovorů. Identifikovaná témata (včetně citací účastníků) a přepisy rozhovorů budou přezkoumány a porovnány výzkumným týmem z hlediska nekonzistencí a adekvátního zastoupení komentářů účastníků. Tematická analýza všech dat rozhovorů bude provedena pomocí rámcového přístupu.