Thetha Nami Ngithethe Nawe ("Let's Talk"): Step Wedge cRCT van Peer Led Community PrEP en SRH voor jongeren in Zuid-Afrika

Deze implementatieproef heeft tot doel het effect te meten van 'sociale mobilisatie in gedecentraliseerde SRH-diensten die HIV-preventie op maat bieden' op de prevalentie van overdraagbare HIV onder jongeren van 15-30 jaar, evenals de kosteneffectiviteit, uitvoerbaarheid en bereik.

Proefontwerp: onderzoekers zullen een cRCT en realistische procesevaluatie met kostenberekeningen gebruiken. Het getrapte wigontwerp bestaat uit 40 clusters (administratieve gebieden) gerandomiseerd naar twee interventiestappen (vroeg en uitgesteld), met een tussenpoos van 15 maanden. De onderzoekers vergelijken de prevalentie van overdraagbare HIV en de toepassing van risico-geïnformeerde HIV-preventie in interventiegebieden met gelijktijdige controles. De onderzoekers zullen een kosteneffectiviteitsanalyse uitvoeren en een realistische procesevaluatie gebruiken om te onderzoeken in hoeverre de interventiecomponenten resultaten opleveren volgens de theorie van verandering en de vraag, acceptatie en retentie in risico-gedifferentieerde biomedische HIV-preventie onder jongeren ondersteunen. Onderzoekers zullen de procesevaluatiegegevens gebruiken om eventuele wijzigingen binnen de interventietak te informeren en om stop/go-beslissingen aan het einde van stap 1 te onderbouwen.

Studiesetting: Het onderzoek vindt plaats in het uMkhanyakude-district op het platteland van KZN, dat grotendeels landelijk is met meer dan 85% jeugdwerkloosheid en een hoge HIV-last.

Studiepopulatie en geschiktheidscriteria: Ongeveer 26.000 jongeren tussen 15 en 30 jaar die in 40 administratieve gebieden (clusters) van het uMkhanyakude-district op het platteland van KwaZulu Natal wonen, komen in aanmerking voor interventie- en controlediensten. Onderzoekers gebruiken de AHRI-gezondheids- en demografische surveillance als steekproefkader om willekeurig drie afzonderlijke cross-sectionele steekproeven te selecteren van n=3600 (90 per cluster) 15-30-jarigen, gestratificeerd naar geslacht bij aanvang, middelpunt (vóór de tweede stap van opschalen) en eindlijn om de uitkomst van het onderzoek te meten. Op basis van eerdere studies in deze setting verwachten onderzoekers dat ~2800 contacteerbaar en in aanmerking zullen komen en dat n=2000 (~50 per cluster) mannen en vrouwen tussen 15 en 30 jaar bereid en in staat zullen zijn toestemming te geven om te worden opgenomen in de studie.

Onderzoeksinterventies, geschiktheidscriteria en uitkomsten worden hieronder beschreven

Berekeningen van de steekproefomvang: Gebaseerd op de huidige gegevens heeft 8% van de 15-30-jarigen een overdraagbare HIV-virale lading en ~35% is zich bewust van hun HIV-status en gebruikt PrEP of ART en is niet detecteerbaar. Met 50 per cluster (n=2000 15-30-jarigen in totaal) in elk van de drie onderzoeksgolven, uitgaande van een ICC binnen golven van 0,1 voor overdraagbare HIV en 0,4 voor interventie-opname en een verval (autocorrelatie) voor beide uitkomsten tussen golven van 0,9 levert ons tweestaps-getrapte wig-onderzoeksontwerp een vermogen van 90% om een ​​stijging van 35% naar 47% in de acceptatie van interventie te detecteren en 80% vermogen om een ​​vermindering van het aandeel met overdraagbare HIV aan te tonen van 8% naar 4% tussen de interventie en de zorgstandaard. De schattingen van ICC zijn gebaseerd op de variatiecoëfficiënt (k) tussen clusters, geschat in het bereik van 0,7-1,0 voor interventie-opname zoals waargenomen in een proef met peer-navigators in hetzelfde gebied. Bij deze berekeningen gaan de onderzoekers ervan uit dat het interventie-effect binnen twaalf maanden volledig wordt gerealiseerd (het verschil tussen de uitgangswaarde en de middellijn) en niet afneemt. Onderzoekers zullen ook het interventie-effect na 27 maanden rapporteren (verschil tussen uitgangswaarde en eindlijn).

Gegevensverzameling:

(i) Na geïnformeerde toestemming vullen de deelnemers een 20-30 minuten durende, door een interviewer beheerde RedCap-enquête in IsiZulu. Gevoelige vragen in deze enquête kunt u zelf invullen. Vragen omvatten onder meer het bewustzijn van de HIV-status, het bewustzijn en de toepassing van PrEP/VMMC, ART, blootstelling aan jeugdgroepen, peer-navigators en mobiele klinieken, sociodemografisch, seksueel risico (bijv. aantal partners, condoomgebruik en transactionele seks), reproductieve gezondheid (bijvoorbeeld anticonceptie, zwangerschap, vaderschap en VMMC); en geestelijke gezondheid (PHQ9, alcohol- en drugsgebruik). Interviewers zullen HIV-testen op het zorgpunt aanbieden en Droge Bloedvlekken (DBS) of pediatrische bloedafnamebuisjes (<2 ml) verzamelen voor HIV-ELISA en testen van de virale belasting bij degenen die positief testen.

(ii) Onderzoekers zullen de link met ART/PrEP meten door jongeren te identificeren die in aanmerking komen voor een link naar PrEP/preventieadvies of ART-initiatie binnen mobiele diensten. Onderzoekers zullen de vouchers met streepjescode en andere identificatiemiddelen binnen RedCap gebruiken om de koppeling te bevestigen. Binnen de 11 PHC-onderzoekers zullen de ClinLink-software worden gebruikt die effectief is bij het identificeren van personen in het surveillancegebied en het verzamelen van redenen om aanwezig te zijn wanneer zij de PHC bezoeken. Onderzoekers zullen kijken naar de redenen voor het bijwonen van de 11 PHC bij alle 15-30-jarigen via CliniLink, evenals naar ART- en PrEP-gegevens in tiernet gekoppeld aan de HDSS. Onderzoekers zullen een algoritme gebruiken om te identificeren uit welk cluster het individu afkomstig is, inclusief de streepjescode op de coupon die ze meenemen, hun naam, leeftijd, telefoonnummer, hun HDSS-nummer en woongebied.

(iii) Onderzoekers zullen gegevens verzamelen over de opname en retentie in alle componenten van de interventie bij alle 26.000 15-30-jarigen in het studiegebied. a) Onderzoekers verzamelen de programmagegevensrecords van de peer-navigatortools. Dit is een RedCap-tool voor het beheer van deelnemersondersteuning op de peer-navigator-tablets. Ze registreren de unieke ID van de jongeren die ze ontmoeten en de GPS-coördinaten, demografische gegevens en contactgegevens van degenen die gezondheidsbevordering accepteren. Vervolgens voltooien zij een beoordeling van de psychosociale en gezondheidsbehoeften en registreren zij de verleende gezondheidsbevordering, dienstverlening en/of verwijzing. Alle verwijzingen worden gedaan met behulp van verwijzingsstrookjes met streepjescode die in de tablet worden gescand. Ze zullen uiteindelijk een actieplan genereren, inclusief vervolgplannen voor degenen die voortdurende ondersteuning nodig hebben, bijvoorbeeld op het gebied van PrEP of ART. b) De aanwezigheid van jeugdgroepen wordt geregistreerd (door het scannen van streepjescodes). c) Onderzoekers verzamelen klinische gegevens uit de klinische managementtool van RedCap. Onderzoekers zullen de klinische gegevens gebruiken om HIV-tests, ART-opname indien positief, PrEP-geschiktheidsscreening en PrEP-opname indien negatief, en andere ontvangen diensten te registreren. Onderzoekers zullen ook retentie, therapietrouw en redenen voor het stoppen en/of herstarten van PrEP meten. Door gebruik te maken van deze programmagegevens die het gemeenschapsbereik verbinden met de klinische diensten, zullen onderzoekers het bereik en de dekking van het programma begrijpen. Dit omvat de dekking van de behandeling en de vermindering van de HIV-besmetting als percentage van alle jongeren in het gebied en als percentage van de jongeren die door het programma worden bereikt. Onderzoekers zullen eventuele systematische verschillen in de toepassing ervan op basis van geslacht, leeftijd en sociaal-economische kenmerken onderzoeken en onderzoeken wat voor wie werkt en hoe via de procesevaluatie.

(iv) Kwalitatieve gegevens omvatten onder meer dat IDI's zullen worden uitgevoerd door peer-navigators (n=10), verpleegkundigen/klinische onderzoeksassistenten (n=6) gestationeerd in klinieken in de deelnemende gemeenschappen, en een doelgerichte steekproef van jonge mensen in de leeftijd van 15-30 jaar ( n=50). De interviews zullen worden afgenomen door door ARHI opgeleide veldwerkers, waaronder een senior sociale wetenschapper in het Engels en isiZulu. Dit zal de onderzoekers in staat stellen een aantal problemen rond de interventie te begrijpen, te contextualiseren en te onderzoeken. Om verstoringen te beperken en de privacy te garanderen, wordt de IDI uitgevoerd in een privéruimte die geschikt is voor de deelnemer, en wordt de audio opgenomen met toestemming van de geïnterviewden. Onderzoekers zullen natuurlijke groepsdiscussies voeren met gemeenschapsgroep- en interventiepersoneel (n=7; 1 met kliniekpersoneel, 2 peer-navigatorsgroepen en 4 gemeenschapsgroepen (oudere mannen, oudere vrouwen en jongere mannen en jongere vrouwen). De groepsdiscussie bestaat uit 6-8 personen en duurt ongeveer 120 minuten.

(v) Het onderzoeksteam zal nauw samenwerken met HE2RO om de kosten vast te stellen. Onderzoekers zullen de tools voor gegevensverzameling aanpassen die in de STAR-proef zijn gebruikt om de kosten van de peer-navigatorinterventie te meten om bottom-up op ingrediënten gebaseerde kosten te verzamelen. Dit zal worden aangevuld met een top-down benadering van de kosten, waarbij gebruik wordt gemaakt van de AHRI-studiebudgetten en uitgavenrapporten.

Analyse: Voor elke primaire uitkomstmaat wordt een ‘intention-to-treat’-analyse uitgevoerd. Tenzij anders vermeld wordt een significantieniveau van 0,05 gehanteerd. Vóór het einde van de gegevensverzameling zal een gedetailleerd statistisch analyseplan worden voltooid.

Om het effect van de interventie op seksueel overdraagbaar HIV te kwantificeren, zal de statisticus van het onderzoek een logistisch regressiemodel toepassen om de odds ratio (OR) en het 95% betrouwbaarheidsinterval (CI) te schatten, waarbij rekening wordt gehouden met ontwerpfactoren en enquêtegolven, waarbij rekening wordt gehouden met de clustering van de gegevens door middel van gegeneraliseerde schattingsvergelijkingen. Omdat randomisatie kan resulteren in een onevenwicht in de verdeling van HIV-risicofactoren over de interventiestappen, zullen zij zich ook aanpassen aan vooraf gespecificeerde voorspellers waarvan bekend is dat ze verband houden met het risico op HIV-overdracht in deze populatie op cluster- en individueel niveau.

Om de acceptatie van universele, op risico gebaseerde HIV-preventie-interventie te meten, zal de onderzoeksstatisticus het aandeel en het 95% BI berekenen van deelnemers die instemmen met deelname aan de interventie en zich bewust zijn van de HIV-status; over de behandeling indien positief; en een risicobeoordeling hebben ondergaan door collega-navigators of een SRH-kliniek als ze HIV-negatief zijn (en PrEP hebben gevolgd als ze HIV-negatief zijn en daarvoor in aanmerking komen).

Om de kosten van het voorkomen van overdraagbaar HIV te onderzoeken, zullen onderzoekers de kosten in interventie- en controle-armen meten en de twee armen vergelijken in hun kosteneffectiviteit bij het bereiken van eindpunten, d.w.z. de kosten per voorkomen overdraagbaar HIV-geval en de kosten per geval gekoppeld aan risico. gedifferentieerde biosociale HIV-preventie. Om de kosten vast te stellen, zullen de onderzoekers zowel een bottom-up, op ingrediënten gebaseerde kostenbenadering als een top-down kostenbenadering gebruiken, waarbij gebruik wordt gemaakt van de onderzoeksbudgetten en uitgavenrapporten.

Tussentijdse analyses: Ter informatie over wijzigingen (6 maanden): In het eerste kwartaal van de interventie-arm zullen onderzoekers kijken naar de acceptatie van de drie verschillende componenten van de interventie. Op basis van de pilotgegevens verwachten onderzoekers dat n=13.000 (50%) van alle 15-30-jarigen ten minste één gestructureerde beoordeling van peer-navigators ontvangen; 8.000 (30%) van alle 15-30-jarigen worden gezien in diensten voor seksuele gezondheidszorg; en 1000 (7%) zullen zich bezig hebben gehouden met effectief gebruik van PrEP. Om op koers te liggen om deze doelen te bereiken, zouden onderzoekers verwachten dat in het eerste kwartaal van de interventierol in alle twintig vroege clusters de peers een behoefteanalyse hebben uitgevoerd op n>=2000; n>=1000 zouden in de mobiele kliniek gezien zijn en n>= 75 zouden met PrEP/ART zijn begonnen. Als in het eerste kwartaal niet aan deze parameters wordt voldaan, worden de procesgegevens gebruikt om de interventie te verbeteren. Ter onderbouwing van een beslissing om te stoppen/door te gaan: Tegen het einde van stap 1 als minder dan 40% (n<5000) van de 15-30-jarigen een behoefteanalyse onder leiding van leeftijdgenoten ondergaat en/of minder dan n<300 - d.w.z. minder dan een derde van de 900 van wie we verwachten dat ze in aanmerking komen voor risico-geïnformeerde PrEP – die de SRH-kliniek bezoeken, zouden onderzoekers overwegen om de interventie stop te zetten.

Diepte-interview Interviews zullen gebaseerd zijn op een onderwerpgids en zullen naar schatting een uur in beslag nemen. Ze worden opgenomen en woordelijk getranscribeerd, met toestemming van de deelnemers. Gegevens van de IDI's zullen worden geanalyseerd met behulp van NVIVO-software. De software zal worden gebruikt voor het categoriseren en coderen van geïdentificeerde thema's uit de interviewtranscripties. Geïdentificeerde thema's (inclusief citaten van deelnemers) en transcripties van interviews zullen door het onderzoeksteam worden beoordeeld en vergeleken op inconsistenties en adequate weergave van de opmerkingen van deelnemers. Er zal een thematische analyse van alle interviewgegevens worden uitgevoerd met behulp van een raamwerkbenadering.