Thetha Nami Ngithethe Nawe („Porozmawiajmy”): Step Wedge cRCT społeczności PrEP prowadzonej przez rówieśników i SRH dla młodzieży w Republice Południowej Afryki

Celem tej próby wdrożenia jest zmierzenie wpływu „mobilizacji społecznej na rzecz zdecentralizowanych usług SRH, które zapewniają dostosowaną do indywidualnych potrzeb profilaktykę HIV” na częstość występowania zakaźnego wirusa HIV wśród młodych ludzi w wieku 15–30 lat, a także opłacalności, praktyczności i zasięgu.

Projekt próby: badacze wykorzystają metodę cRCT i realistyczną ocenę procesu z kosztorysami. Model klina schodkowego składa się z 40 klastrów (obszarów administracyjnych) przydzielonych losowo do dwóch etapów interwencji (wczesnej i opóźnionej) w odstępie 15 miesięcy. Badacze porównują częstość występowania zakaźnego wirusa HIV i stosowanie profilaktyki HIV opartej na ryzyku w obszarach interwencji z jednoczesnymi kontrolami. Badacze przeprowadzą analizę opłacalności i wykorzystają realistyczną ocenę procesu, aby sprawdzić, w jakim stopniu elementy interwencji zapewniają skuteczność zgodnie z teorią zmian oraz wspierają popyt, absorpcję i utrzymanie w ramach biomedycznej profilaktyki HIV zróżnicowanej pod względem ryzyka wśród młodych ludzi. Badacze wykorzystają dane z oceny procesu do poinformowania o wszelkich modyfikacjach w ramach ramienia interwencyjnego oraz do podjęcia decyzji o zaprzestaniu/kontynuowaniu pod koniec etapu 1.

Miejsce badania: Badanie odbywa się w dystrykcie uMkhanyakude w wiejskim KZN, który jest w większości wiejski z ponad 85% bezrobociem wśród młodych osób i dużym obciążeniem wirusem HIV.

Badana populacja i kryteria kwalifikowalności: Około 26 000 młodych ludzi w wieku 15–30 lat zamieszkujących 40 obszarów administracyjnych (klastrów) dystryktu uMkhanyakude na obszarach wiejskich KwaZulu Natal kwalifikuje się do otrzymania usług interwencyjnych i kontrolnych. Badacze wykorzystują nadzór zdrowotny i demograficzny AHRI jako operat losowania, aby losowo wybrać trzy oddzielne próby przekrojowe składające się z n=3600 (90 w grupie) osób w wieku 15–30 lat, podzielonych według płci na początku, w punkcie środkowym (przed drugim etapem badania) skalowanie w górę) i linię końcową, aby zmierzyć wynik badania. Na podstawie wcześniejszych badań przeprowadzonych w tej placówce badacze przewidują, że z około 2800 osobami będzie można się skontaktować i kwalifikować się oraz że n=2000 (~50 na klaster) mężczyzn i kobiet w wieku 15–30 lat będzie skłonnych i zdolnych do wyrażenia zgody na włączenie do badania badanie.

Interwencje badawcze, kryteria kwalifikowalności i wyniki opisano poniżej

Obliczenia wielkości próby: Na podstawie aktualnych danych 8% osób w wieku 15–30 lat ma miano wirusa HIV, który można przenosić, a ~35% jest świadome swojego statusu serologicznego oraz tego, że stosuje PrEP lub ART i jest niewykrywalny. Po 50 na klaster (łącznie n=2000 osób w wieku 15–30 lat) w każdej z trzech fal badania, przy założeniu ICC mieszczącego się w falach 0,1 dla zakaźnego wirusa HIV i 0,4 dla stosowania interwencji oraz zanik (autokorelacja) obu wyników pomiędzy fale o wartości 0,9, nasz dwuetapowy, stopniowany projekt badania klinowego zapewnia 90% mocy do wykrycia wzrostu z 35% do 47% w zakresie stosowania interwencji i 80% mocy do wykazania zmniejszenia odsetka zakaźnych wirusów HIV z 8% do 4% pomiędzy interwencji i standardu opieki. Szacunki ICC opierają się na współczynniku zmienności (k) pomiędzy klastrami oszacowanym w przedziale 0,7-1,0 dla absorpcji interwencji zaobserwowanej w próbie równorzędnych nawigatorów na tym samym obszarze. W tych obliczeniach badacze zakładają, że efekt interwencji zostanie w pełni zrealizowany w ciągu 12 miesięcy (różnica między wartością bazową a wartością środkową badania) i nie ulegnie zmniejszeniu. Badacze zgłoszą również efekt interwencji po 27 miesiącach (przerwa od wartości początkowej do końcowej).

Zbieranie danych:

(i) Po uzyskaniu świadomej zgody uczestnicy wypełnią 20–30-minutową ankietę przeprowadzoną przez RedCap w IsiZulu. Wrażliwe pytania w tej ankiecie są zadawane samodzielnie. Pytania będą dotyczyć świadomości statusu HIV, świadomości i stosowania PrEP/VMMC, ART, kontaktu z grupami młodzieżowymi, nawigatorami rówieśniczymi i mobilnymi klinikami, socjodemografii, ryzyka seksualnego (np. liczby partnerów, używania prezerwatyw i seksu transakcyjnego), reprodukcji zdrowie (np. antykoncepcja, ciąża, ojcostwo i VMMC); i zdrowie psychiczne (PHQ9, używanie alkoholu i narkotyków). Ankieterzy zaproponują w miejscu opieki badanie na obecność wirusa HIV i pobiorą suche plamy krwi (DBS) lub probówki do pobierania krwi pediatrycznej (<2 ml) do testu ELISA na obecność wirusa HIV i badania wiremii u osób, które uzyskają wynik pozytywny.

(ii) Badacze będą mierzyć powiązanie z ART/PrEP poprzez identyfikację kwalifikujących się młodych ludzi, którzy łączą się, aby uzyskać PrEP/poradnictwo profilaktyczne lub inicjację ART w ramach usług mobilnych. Śledczy wykorzystają kupony z kodem kreskowym i inne elementy identyfikacyjne w ramach RedCap, aby potwierdzić powiązanie. W 11 PHC śledczy będą korzystać z oprogramowania ClinLink, które skutecznie identyfikuje osoby znajdujące się na obszarze nadzoru i zbiera powody, dla których uczęszczają do PHC. Badacze przyjrzą się powodom uczęszczania do 11 POZ wszystkich osób w wieku 15–30 lat za pośrednictwem CliniLink, a także danych ART i PrEP w warstwie powiązanej z HDSS. Śledczy wykorzystają algorytm do ustalenia, z jakiego skupiska pochodzi dana osoba, na podstawie kodu kreskowego na kuponie, który przynosi, jej imienia i nazwiska, wieku, numeru telefonu, numeru HDSS i miejsca zamieszkania.

(iii) Badacze będą zbierać dane na temat wykorzystania i utrzymania wszystkich elementów interwencji u wszystkich 26 000 osób w wieku 15–30 lat na badanym obszarze. a) Badacze będą zbierać rekordy danych programu z narzędzi nawigatora równorzędnego. Jest to narzędzie do zarządzania wsparciem dla uczestników RedCap na tabletach z nawigacją równorzędną. Zapisują unikalne identyfikatory młodych ludzi, których spotykają, a także współrzędne GPS, dane demograficzne i kontaktowe osób, które akceptują promocję zdrowia. Następnie przeprowadzają ocenę potrzeb psychospołecznych i zdrowotnych oraz rejestrują udzieloną promocję zdrowia, udzielone usługi i/lub skierowanie. Wszystkie skierowania są wystawiane za pomocą odcinków skierowań z kodem kreskowym, które są skanowane do tabletu. Na koniec wygenerują plan działania obejmujący plany dalszych działań dla tych, którzy potrzebują stałego wsparcia, np. w zakresie PrEP lub ART. b) Obecność grup młodzieżowych będzie rejestrowana (poprzez skanowanie kodów kreskowych). c) Badacze będą zbierać dane kliniczne z narzędzia do zarządzania klinicznego RedCap. Badacze wykorzystają dane kliniczne do rejestrowania wyników testów na obecność wirusa HIV, stosowania ART w przypadku wyniku pozytywnego, badań przesiewowych kwalifikujących się do PrEP i stosowania PrEP w przypadku wyniku negatywnego oraz innych otrzymanych usług. Badacze będą również mierzyć retencję, przestrzeganie zaleceń i powody zaprzestania i/lub ponownego rozpoczęcia stosowania PrEP. Korzystając z danych programu, które łączą zasięg społeczności z usługami klinicznymi, badacze zrozumieją zasięg i zakres programu. Obejmuje to zakres leczenia i zmniejszenie liczby przypadków zakażenia wirusem HIV jako odsetek wszystkich młodych ludzi na danym obszarze oraz jako odsetek młodych ludzi, do których dotarł program. Badacze zbadają wszelkie systematyczne różnice w absorpcji ze względu na płeć, wiek i cechy społeczno-ekonomiczne oraz zbadają, co działa dla kogo i w jaki sposób poprzez ocenę procesu.

(iv) Dane jakościowe będą obejmować badania IDI przeprowadzone przez rówieśniczych nawigatorów (n=10), pielęgniarki/asystentów badań klinicznych (n=6) stacjonujące w klinikach w uczestniczących społecznościach oraz celową próbę młodych ludzi w wieku 15–30 lat (n=6) n=50). Wywiady będą prowadzone przez przeszkolonych przez ARHI pracowników terenowych, w tym starszego socjologa posługującego się językiem angielskim i isiZulu. Umożliwi to badaczom zrozumienie, kontekstualizację i zbadanie niektórych kwestii związanych z interwencją. Aby ograniczyć zakłócenia i zapewnić prywatność, IDI zostanie przeprowadzone w prywatnej przestrzeni odpowiedniej dla uczestnika, a dźwięk będzie nagrywany za zgodą rozmówców. Naukowcy będą prowadzić naturalne dyskusje grupowe z grupą społeczną i personelem interwencyjnym (n=7; 1 z personelem kliniki, 2 grupy rówieśniczych nawigatorów i 4 grupy społeczne (starsi mężczyźni, starsze kobiety oraz młodsi mężczyźni i młodsze kobiety). Dyskusja w grupie będzie liczyła 6-8 osób i będzie trwała około 120 minut.

(v) Zespół badawczy będzie ściśle współpracował z HE2RO w celu ustalenia kosztów. Badacze dostosują narzędzia do gromadzenia danych, które wykorzystano w badaniu STAR, do pomiaru kosztów interwencji wzajemnego nawigatora w celu zebrania kosztów oddolnych w oparciu o składniki. Zostanie to uzupełnione podejściem kalkulacyjnym odgórnym z wykorzystaniem budżetów badawczych AHRI i raportów wydatków.

Analiza: Dla każdego głównego wyniku zostanie przeprowadzona analiza zamiaru leczenia. Jeśli nie wskazano inaczej, zastosowany zostanie poziom istotności 0,05. Szczegółowy plan analizy statystycznej zostanie ukończony przed zakończeniem gromadzenia danych.

Aby określić ilościowo wpływ interwencji na HIV przenoszony drogą płciową, statystyk prowadzący badanie dopasuje model regresji logistycznej w celu oszacowania ilorazu szans (OR) i 95% przedziału ufności (CI), uwzględniając czynniki projektowe i falę badania, uznając skupienie dane za pomocą uogólnionych równań szacunkowych. Ponieważ randomizacja może skutkować brakiem równowagi w rozkładzie czynników ryzyka HIV na poszczególnych etapach interwencji, zostaną one również dostosowane do wcześniej określonych czynników predykcyjnych, o których wiadomo, że są powiązane z ryzykiem przeniesienia wirusa HIV w tej populacji na poziomie klastra i jednostki.

Aby zmierzyć wykorzystanie uniwersalnej interwencji w zakresie zapobiegania zakażeniom wirusem HIV opartej na wiedzy o ryzyku, statystyk badania obliczy odsetek i 95% CI uczestników, którzy wyrażą zgodę na udział w interwencji i są świadomi statusu serologicznego; w sprawie leczenia, jeśli wynik pozytywny; i przeszli ocenę ryzyka przeprowadzoną przez rówieśników nawigatorów lub klinikę SRH, jeśli są nosicielami wirusa HIV (i podjęli PrEP, jeśli są nosicielami wirusa HIV i kwalifikują się).

Aby zbadać koszt uniknięcia zakaźnego wirusa HIV, badacze zmierzą koszty w ramionach interwencyjnych i kontrolnych oraz porównają obie grupy pod względem opłacalności w osiąganiu punktów końcowych, tj. koszt na przypadek zakaźnego zakażenia wirusem HIV, którego udało się uniknąć, oraz koszt na przypadek powiązany z ryzykiem zróżnicowana biospołeczna profilaktyka HIV. Aby ustalić koszty, badacze zastosują zarówno oddolne podejście do kalkulacji kosztów oparte na składnikach, jak i podejście odgórne, wykorzystując budżety badań i raporty wydatków.

Analizy okresowe: Aby wprowadzić modyfikacje (6 miesięcy): W pierwszym kwartale części interwencyjnej badacze przyjrzą się wykorzystaniu trzech różnych komponentów interwencji. Na podstawie danych pilotażowych badacze spodziewają się, że n=13 000 (50%) wszystkich osób w wieku 15–30 lat otrzyma co najmniej jedną ustrukturyzowaną ocenę od rówieśniczych nawigatorów; 8 000 (30%) wszystkich osób w wieku 15–30 lat korzysta z usług w zakresie zdrowia seksualnego; a 1000 (7%) zaangażuje się w skuteczne stosowanie PrEP. Aby być na dobrej drodze do osiągnięcia tych celów, badacze powinni oczekiwać, że do pierwszego kwartału działania interwencyjnego we wszystkich 20 wczesnych klastrach przeprowadzą ocenę potrzeb n>= 2000; n>=1000 zostałoby przyjętych do kliniki mobilnej, a n>= 75 rozpoczęłoby PrEP/ART. Jeżeli te parametry nie zostaną spełnione w pierwszym kwartale, dane procesowe zostaną wykorzystane do usprawnienia interwencji. Aby poinformować o decyzji o zaprzestaniu/kontynuowaniu: Do końca etapu 1, jeśli mniej niż 40% (n<5000) osób w wieku 15–30 lat zostanie poddanych ocenie potrzeb prowadzonej przez rówieśników i/lub mniej niż n< 300 – tj. mniej niż jedna trzecia z 900, które według nas będą kwalifikować się do PrEP opartego na wiedzy o ryzyku – wizyta w klinice SRH spowoduje, że badacze rozważą zaprzestanie interwencji.

Wywiad pogłębiony Wywiady będą opierać się na przewodniku tematycznym i szacuje się, że zajmą do godziny. Zostaną one nagrane i przepisane dosłownie, za zgodą uczestników. Dane z IDI będą analizowane przy użyciu oprogramowania NVIVO. Oprogramowanie posłuży do kategoryzacji i kodowania zidentyfikowanych wątków z transkrypcji wywiadów. Zidentyfikowane tematy (w tym cytaty uczestników) i transkrypcje wywiadów zostaną sprawdzone i porównane przez zespół badawczy pod kątem niespójności i odpowiedniego przedstawienia komentarzy uczestników. Analiza tematyczna wszystkich danych z wywiadu zostanie przeprowadzona przy zastosowaniu podejścia ramowego.