Thetha Nami Ngithethe Nawe ("La oss snakke"): Step Wedge cRCT fra Peer Led Community PrEP og SRH for Youth i Sør-Afrika

Denne implementeringsforsøket tar sikte på å måle effekten av "sosial mobilisering til desentraliserte SRH-tjenester som gir skreddersydd HIV-forebygging" på forekomsten av overførbar HIV blant unge mennesker i alderen 15-30 år, samt kostnadseffektivitet, gjennomførbarhet og rekkevidde.

Prøvedesign: etterforskere vil bruke en cRCT og realistisk prosessevaluering med kostnadsberegninger. Det trinnede kiledesignet består av 40 klynger (administrative områder) randomisert til to intervensjonstrinn (tidlig og forsinket), med 15 måneders mellomrom. Etterforskerne sammenligner prevalensen av overførbar HIV og opptak av risikoinformert HIV-forebygging i intervensjonsområder med samtidige kontroller. Etterforskerne vil gjennomføre en kostnadseffektivitetsanalyse og bruke en realistisk prosessevaluering for å undersøke i hvilken grad intervensjonskomponentene leverer i henhold til teorien om endring og støtter etterspørsel, opptak og oppbevaring i risikodifferensiert biomedisinsk HIV-forebygging blant unge mennesker. Etterforskere vil bruke prosessevalueringsdataene til å informere om eventuelle modifikasjoner i intervensjonsarmen og for å informere om stop/go-beslutninger på slutten av trinn 1.

Studiemiljø: Studien finner sted i uMkhanyakude-distriktet i landlige KZN, som for det meste er landlige med over 85 % ungdomsarbeidsledighet og en høy byrde av HIV.

Studiepopulasjon og valgbarhetskriterier: Omtrent 26 000 ungdommer i alderen 15-30 år bosatt i 40 administrative områder (klynger) i uMkhanyakude-distriktet i landlige KwaZulu Natal er kvalifisert til å motta intervensjons- og kontrolltjenester. Etterforskere bruker AHRIs helse- og demografiske overvåking som en prøvetakingsramme for å tilfeldig velge tre separate tverrsnittsprøver av n=3600 (90 per klynge) 15-30-åringer stratifisert etter kjønn ved baseline, midtpunkt (før andre trinn av oppskalere) og sluttlinje for å måle prøveresultatet. Basert på tidligere studier i denne settingen, forventer etterforskere at ~2800 vil være kontaktbare og kvalifiserte, og at n=2000 (~50 per klynge) menn og kvinner i alderen 15-30 vil være villige og i stand til å gi samtykke til å bli inkludert i studere.

Studieintervensjoner, kvalifikasjonskriterier og resultater er beskrevet nedenfor

Prøvestørrelsesberegninger: Basert på gjeldende data har 8 % av 15-30-åringene en overførbar HIV-virusmengde og ~35 % er klar over deres HIV-status og enten på PrEP eller på ART og kan ikke påvises. Med 50 per klynge (n=2000 15-30-åringer totalt) i hver av de tre undersøkelsesbølgene, forutsatt en ICC innenfor bølger på 0,1 for overførbar HIV og 0,4 for intervensjonsopptak og et forfall (autokorrelasjon) for begge utfall mellom bølger på 0,9, vår to-trinns trinnede kileforsøksdesign gir 90 % kraft for å oppdage en økning fra 35 % til 47 % i opptak av intervensjon og 80 % effekt for å vise en reduksjon av andelen med overførbar HIV fra 8 % til 4 % mellom intervensjon og omsorgsstandard. Estimatene til ICC er basert på variasjonskoeffisienten (k) mellom klynger estimert i området 0,7-1,0 for intervensjonsopptak sett i en utprøving av jevnaldrende navigatører i samme område. I disse beregningene antar etterforskerne at intervensjonseffekten er fullt ut realisert innen 12 måneder (gapet fra baseline til midtlinjeundersøkelse) og ikke avtar. Etterforskerne vil også rapportere intervensjonseffekten etter 27 måneder (gapet fra baseline til sluttlinje).

Datainnsamling:

(i) Etter informert samtykke, vil deltakerne fullføre en 20-30-minutters intervjuer administrert RedCap-undersøkelse i IsiZulu. Sensitive spørsmål i denne undersøkelsen er selvutfylte. Spørsmålene vil omfatte bevissthet om HIV-status, bevissthet og bruk av PrEP/VMMC, ART, eksponering for ungdomsgrupper, jevnaldrende navigatorer og mobile klinikker, sosiodemografisk, seksuell risiko (f.eks. antall partnere, kondombruk og transaksjonssex), reproduktiv helse (f.eks. prevensjon, graviditet, farskap og VMMC); og psykisk helse (PHQ9, alkohol- og narkotikabruk). Intervjuere vil tilby HIV-testing og samle inn tørre blodflekker (DBS) eller pediatriske blodprøverør (<2ml) for HIV ELISA og viral load-testing på de som tester positivt.

(ii) Etterforskere vil måle koblingen til ART/PrEP gjennom å identifisere kvalifiserte unge mennesker som kobler til PrEP/forebyggende rådgivning eller ART-initiering innen mobiltjenester. Etterforskere vil bruke strekkodede kuponger og annen identifikasjon i RedCap for å bekrefte koblingen. Innenfor de 11 PHC-etterforskerne vil etterforskerne bruke ClinLink-programvaren som er effektiv til å identifisere individer i overvåkingsområdet og innhente årsaker til å delta når de deltar på PHC. Etterforskere vil se på grunner for å delta på 11 PHC hos alle 15-30-åringer gjennom CliniLink samt ART- og PrEP-data i tiernet knyttet til HDSS. Etterforskere vil bruke en algoritme for å identifisere hvilken klynge personen kom fra, inkludert strekkoden på kupongen de tar med, navn, alder, telefonnummer, HDSS-nummer og bostedsområde.

(iii) Etterforskere vil samle inn data om opptak og retensjon i alle komponenter av intervensjonen hos alle 26 000 15-30-åringer i studieområdet. a) Etterforskere vil samle inn programdatapostene fra peer-navigatorverktøyene. Dette er et RedCap-støttestyringsverktøy for deltaker på peer-navigator-nettbrettene. De registrerer den unike ID-en til ungdommene de møter og GPS-koordinater, demografi og kontaktinformasjon til de som godtar helsefremmende arbeid. Deretter gjennomfører de en psykososial og helsemessig behovsvurdering og registrerer helsefremmingen, tjenesten og/eller henvisningen som gis. Alle henvisninger gjøres ved hjelp av strekkodede henvisningssedler som skannes inn i nettbrettet. De vil til slutt generere en handlingsplan inkludert oppfølgingsplaner for de som trenger kontinuerlig støtte, for eksempel på PrEP eller ART. b) Ungdomsgruppers oppmøte vil bli registrert (ved å skanne inn strekkoder). c) Etterforskere vil samle inn kliniske data fra RedCaps kliniske styringsverktøy. Etterforskerne vil bruke de kliniske dataene til å registrere HIV-testing, ART-opptak hvis positivt, PrEP-kvalifiseringsscreening og PrEP-opptak hvis negativt, og andre tjenester mottatt. Etterforskere vil også måle oppbevaring, overholdelse og årsaker til å stoppe og/eller starte PrEP på nytt. Ved å bruke dette programmets data som knytter samfunnets oppsøkende kontakt med de kliniske tjenestene, vil etterforskere forstå rekkevidden og dekningen av programmet. Dette inkluderer behandlingsdekning og reduksjoner i hiv-tilegnelse som andel av alle unge i området og som andel av ungdommene som nås av programmet. Etterforskere vil undersøke eventuelle systematiske forskjeller i opptak etter kjønn, alder og sosioøkonomiske egenskaper og utforske hva som fungerer for hvem og hvordan gjennom prosessevalueringen.

(iv) Kvalitative data vil inkludere IDI-er vil bli utført peer-navigatorer (n=10), sykepleiere/kliniske forskningsassistenter (n=6) stasjonert i klinikker i de deltakende miljøene, og et målrettet utvalg av unge mennesker i alderen 15-30 år ( n=50). Intervjuene vil bli utført av ARHI-trente feltarbeidere inkludert en senior samfunnsviter i engelsk og isiZulu. Dette vil gjøre forskerne i stand til å forstå, kontekstualisere og utforske noen av problemstillingene rundt intervensjonen. For å begrense forstyrrelser og sikre personvern, vil IDI bli gjennomført i et privat rom som er egnet for deltakeren, og lydopptak med intervjuobjektenes samtykke. Forskere vil gjennomføre naturlige gruppediskusjoner med gruppe- og intervensjonspersonale (n=7; 1 med klinikkpersonale, 2 gruppe med jevnaldrende navigatører og 4 samfunnsgrupper (eldre menn, eldre kvinner og yngre menn og yngre kvinner). Gruppediskusjonen vil inneholde 6-8 personer og vil vare i ca. 120 minutter.

(v) Studieteamet vil jobbe tett med HE2RO for å etablere kostnader. Etterforskerne vil tilpasse datainnsamlingsverktøyene som ble brukt i STAR-utprøvingen for å måle kostnadene ved peer-navigator-intervensjonen for å samle nedenfra og opp ingrediensbaserte kostnader. Dette vil bli supplert med en top-down kostnadstilnærming ved å bruke AHRI-studiebudsjettene og utgiftsrapportene.

Analyse: En intensjon-til-behandling-analyse vil bli utført for hvert primærresultat. Et signifikansnivå på 0,05 vil bli brukt hvis ikke annet er oppgitt. En detaljert statistisk analyseplan vil bli fullført før slutten av datainnsamlingen.

For å kvantifisere effekten av intervensjonen på seksuelt overførbar HIV, vil studiestatistikeren tilpasse en logistisk regresjonsmodell for å estimere oddsratio (OR) og 95 % konfidensintervall (CI), justere for designfaktorer og undersøkelsesbølge, og anerkjenne klynging av dataene gjennom generaliserte estimeringsligninger. Siden randomisering kan resultere i en ubalanse i fordelingen av HIV-risikofaktorer på tvers av intervensjonstrinnene, vil de også justere for forhåndsspesifiserte prediktorer som er kjent for å være assosiert med HIV-overføringsrisiko i denne populasjonen på klynge- og individnivå.

For å måle opptaket av universell risikoinformert HIV-forebyggende intervensjon, vil studiestatistikeren beregne andelen og 95 % KI av deltakere som samtykker til å delta i intervensjonen og er klar over HIV-status; på behandling hvis positiv; og har gjennomgått risikovurdering av jevnaldrende navigatører eller SRH-klinikk hvis HIV-negativ (og tatt opp PrEP hvis HIV-negativ og kvalifisert).

For å undersøke kostnadene ved avverget overførbar HIV, vil etterforskerne måle kostnadene i intervensjons- og kontrollarmer og sammenligne de to armene i deres kostnadseffektivitet når det gjelder å oppnå endepunkter, dvs. kostnaden per avverget overførbart HIV-tilfelle og kostnaden per tilfelle knyttet til risiko differensiert biososial HIV-forebygging. For å etablere kostnader vil etterforskerne bruke både en nedenfra og opp ingrediens-basert kostnadsberegning og en top-down kostnadsmetode ved å bruke studiebudsjettene og utgiftsrapportene.

Interimanalyser: For å informere om modifikasjoner (6 måneder): I første kvartal av intervensjonsarmen vil etterforskerne se på opptaket av de tre ulike komponentene i intervensjonen. Basert på pilotdataene forventer etterforskere at n=13 000 (50 %) av alle 15-30-åringer mottar minst én strukturert vurdering fra jevnaldrende navigatører; 8000 (30 %) av alle 15-30-åringer blir sett i seksuelle helsetjenester; og 1000 (7%) vil ha engasjert seg i effektiv bruk av PrEP. For å være på vei til å nå disse målene, innen første kvartal av intervensjonsrolle ut i alle 20 tidlige klynger ville etterforskere forvente at jevnaldrende har utført behovsvurdering på n>=2000; n>=1000 ville blitt sett i den mobile klinikken og n>= 75 ville ha startet PrEP/ART. Hvis disse parameterne ikke oppfylles i første kvartal, vil prosessdataene bli brukt til å forbedre intervensjonen. For å informere om en stopp/fortsett beslutning: Ved slutten av trinn 1 hvis mindre 40 % (n<5000) av 15-30-åringer gjennomgår en peer-ledet behovsvurdering og/eller mindre enn n<300 - dvs. mindre enn en tredjedel av de 900 vi forventer å være kvalifisert for risikoinformert PrEP - delta på SRH-klinikken etterforskere ville vurdere å stoppe intervensjonen.

Dybdeintervjuer vil være basert på en temaguide, og det er beregnet at de vil ta opptil en time. De vil bli tatt opp og transkribert ordrett, med tillatelse fra deltakerne. Data fra IDI-ene vil bli analysert ved hjelp av NVIVO-programvare. Programvaren vil bli brukt til kategorisering og koding av identifiserte temaer fra intervjuutskriftene. Identifiserte temaer (inkludert deltakernes sitater) og intervjuutskrifter vil bli gjennomgått og sammenlignet av forskerteamet for inkonsekvenser og tilstrekkelig representasjon av deltakernes kommentarer. En tematisk analyse av alle intervjudata vil bli utført ved bruk av rammetilnærming.