Thetha Nami Ngithethe Nawe ("Let's Talk"): Step Wedge cRCT från Peer Led Community PrEP och SRH for Youth i Sydafrika

Denna implementeringsstudie syftar till att mäta effekten av "social mobilisering till decentraliserade SRH-tjänster som tillhandahåller skräddarsytt HIV-förebyggande" på förekomsten av överförbar HIV bland ungdomar i åldern 15-30, såväl som kostnadseffektivitet, genomförbarhet och räckvidd.

Försöksdesign: utredarna kommer att använda en cRCT och realistisk processutvärdering med kostnadsberäkningar. Den stegade kildesignen består av 40 kluster (administrativa områden) randomiserade till två interventionssteg (tidiga och försenade), med 15 månaders mellanrum. Utredarna jämför prevalensen av överförbar HIV och upptagandet av riskinformerad HIV-prevention i interventionsområden med samtidiga kontroller. Utredarna kommer att genomföra en kostnadseffektivitetsanalys och använda en realistisk processutvärdering för att undersöka i vilken utsträckning interventionskomponenterna levererar enligt teorin om förändring och stödjer efterfrågan, upptag och retention i riskdifferentierad biomedicinsk hiv-prevention bland unga människor. Utredarna kommer att använda processutvärderingsdata för att informera om eventuella ändringar inom interventionsarmen och för att informera om stopp/gå-beslut i slutet av steg 1.

Studiemiljö: Studien äger rum i uMkhanyakude-distriktet på landsbygden i KZN, som mestadels är på landsbygden med över 85 % ungdomsarbetslöshet och en hög belastning av hiv.

Studiepopulation och behörighetskriterier: Cirka 26 000 ungdomar i åldern 15-30 år som bor i 40 administrativa områden (kluster) i uMkhanyakude-distriktet på landsbygden i KwaZulu Natal är berättigade att ta emot interventions- och kontrolltjänster. Utredarna använder AHRI:s hälsa och demografiska övervakning som en urvalsram för att slumpmässigt välja ut tre separata tvärsnittsprov av n=3600 (90 per kluster) 15-30-åringar stratifierade efter kön vid baslinjen, mittpunkten (före det andra steget av skala upp) och slutlinje för att mäta testresultat. Baserat på tidigare studier i denna miljö, förutser utredarna att ~2800 kommer att vara kontaktbara och kvalificerade och att n=2000 (~50 per kluster) män och kvinnor i åldern 15-30 kommer att vara villiga och kunna ge samtycke till att inkluderas i studie.

Studieinterventioner, behörighetskriterier och resultat beskrivs nedan

Provstorleksberäkningar: Baserat på aktuella data har 8% av 15-30-åringarna en överförbar HIV-virusmängd och ~35% är medvetna om sin HIV-status och antingen på PrEP eller på ART och kan inte upptäckas. Med 50 per kluster (n=2000 totalt 15-30-åringar) i var och en av de tre undersökningsvågorna, med antagande om en ICC inom vågor på 0,1 för överförbar HIV och 0,4 för interventionsupptag och ett förfall (autokorrelation) för båda utfallen mellan vågor på 0,9, vår tvåstegs stegade kilförsöksdesign ger 90 % kraft för att upptäcka en ökning från 35 % till 47 % i upptag av intervention och 80 % effekt för att visa en minskning av andelen med överförbar HIV från 8 % till 4 % mellan interventionen och standarden på vården. Uppskattningarna av ICC är baserade på variationskoefficienten (k) mellan kluster uppskattad i intervallet 0,7-1,0 för interventionsupptag sett i ett försök med peer-navigatörer i samma område. I dessa beräkningar antar utredarna att interventionseffekten är fullt realiserad inom 12 månader (gapet från baslinje till mittlinjeundersökning) och inte avtar. Utredarna kommer också att rapportera interventionseffekten efter 27 månader (gap från baslinje till slutlinje).

Datainsamling:

(i) Efter informerat samtycke kommer deltagarna att fylla i en 20-30 minuters intervjuadministrerad RedCap-undersökning i IsiZulu. Känsliga frågor i denna undersökning är självfyllda. Frågorna kommer att inkludera medvetenhet om hiv-status, medvetenhet om och upptagande av PrEP/VMMC, ART, exponering för ungdomsgrupper, peer-navigatörer och mobila kliniker, sociodemografiska, sexuella risker (t.ex. antal partners, kondomanvändning och transaktionssex), reproduktiv hälsa (t.ex. preventivmedel, graviditet, faderskap och VMMC); och psykisk hälsa (PHQ9, alkohol- och droganvändning). Intervjuare kommer att erbjuda hiv-testning och samla in torra blodfläckar (DBS) eller pediatriska blodprovsrör (<2ml) för HIV ELISA och virusbelastningstestning på de som testar positivt.

(ii) Utredarna kommer att mäta kopplingen till ART/PrEP genom att identifiera berättigade ungdomar som länkar till PrEP/förebyggande rådgivning eller ART-initiering inom mobila tjänster. Utredarna kommer att använda streckkodskupongerna och annan identifiering inom RedCap för att bekräfta kopplingen. Inom de 11 PHC-utredarna kommer utredarna att använda ClinLink-mjukvaran som är effektiv för att identifiera individer i övervakningsområdet och samla in skäl för att delta när de går till PHC. Utredarna kommer att undersöka skälen till att delta i 11 PHC hos alla 15-30-åringar genom CliniLink samt ART- och PrEP-data i tiernet kopplat till HDSS. Utredarna kommer att använda en algoritm för att identifiera vilket kluster individen kom från, inklusive streckkoden på kupongen de tar med, deras namn, ålder, telefonnummer, deras HDSS-nummer och bostadsområde.

(iii) Utredarna kommer att samla in data om upptag och retention i alla komponenter av interventionen hos alla 26 000 15-30-åringar i studieområdet. a) Utredarna kommer att samla in programdataposterna från peer-navigatorverktygen. Detta är ett RedCap-deltagarestödshanteringsverktyg på peer-navigator-surfplattorna. De registrerar det unika ID:t för ungdomarna de möter och GPS-koordinater, demografi och kontaktuppgifter för dem som accepterar hälsofrämjande. De genomför sedan en psykosocial och hälsobehovsbedömning och registrerar hälsofrämjande, service och/eller remiss som ges. Alla remisser görs med streckkodade remisslappar som skannas in i surfplattan. De kommer slutligen att generera en handlingsplan inklusive uppföljningsplaner för dem som behöver löpande stöd t.ex. på PrEP eller ART. b) Ungdomsgruppers närvaro kommer att registreras (genom att skanna in streckkoder). c) Utredarna kommer att samla in kliniska data från RedCaps kliniska hanteringsverktyg. Utredarna kommer att använda kliniska data för att registrera HIV-testning, ART-upptag om positivt, PrEP-kvalificeringsscreening och PrEP-upptag om negativt och andra mottagna tjänster. Utredarna kommer också att mäta retention, följsamhet och skäl för att stoppa och/eller starta om PrEP. Genom att använda detta programdata som länkar samhällets uppsökande verksamhet med de kliniska tjänsterna kommer utredarna att förstå programmets räckvidd och täckning. Detta inkluderar täckning av behandling och minskningar av hiv-förvärv som andel av alla ungdomar i området och som andel av de ungdomar som nås av programmet. Utredarna kommer att förhöra eventuella systematiska skillnader i upptagande efter kön, ålder och socioekonomiska egenskaper och utforska vad som fungerar för vem och hur genom processutvärderingen.

(iv) Kvalitativa data kommer att inkludera IDI:er kommer att utföras peer-navigatörer (n=10), sjuksköterskor/kliniska forskningsassistenter (n=6) stationerade på kliniker i de deltagande samhällena och ett målinriktat urval av ungdomar i åldern 15-30 år ( n=50). Intervjuerna kommer att genomföras av ARHI-utbildade fältarbetare inklusive en senior samhällsvetare i engelska och isiZulu. Detta kommer att göra det möjligt för forskarna att förstå, kontextualisera och utforska några av frågorna kring interventionen. För att begränsa störningar och säkerställa integritet kommer IDI att genomföras i ett privat utrymme som är lämpligt för deltagaren, och ljud spelas in med intervjupersoners samtycke. Forskare kommer att genomföra naturliga gruppdiskussioner med gemenskapsgrupp och personal för interventionsleveranser (n=7; 1 med klinikpersonal, 2 peer-navigatörsgrupper och 4 gemenskapsgrupper (äldre män, äldre kvinnor och yngre män och yngre kvinnor). Gruppdiskussionen kommer att innehålla 6-8 personer och tar cirka 120 minuter.

(v) Studiegruppen kommer att arbeta nära HE2RO för att fastställa kostnader. Utredarna kommer att anpassa datainsamlingsverktygen som användes i STAR-försöket för att mäta kostnaderna för peer-navigatorinterventionen för att samla in ingrediensbaserade kostnader nerifrån och upp. Detta kommer att kompletteras med en top-down kostnadsmetod med hjälp av AHRI:s studiebudgetar och utgiftsrapporter.

Analys: En intention-to-treat-analys kommer att genomföras för varje primärt resultat. En signifikansnivå på 0,05 kommer att användas om inte annat anges. En detaljerad statistisk analysplan kommer att slutföras innan datainsamlingen avslutas.

För att kvantifiera effekten av interventionen på sexuellt överförbar HIV, kommer försöksstatistikern att anpassa en logistisk regressionsmodell för att uppskatta oddskvoten (OR) och 95 % konfidensintervall (CI), justera för designfaktorer och undersökningsvåg, med erkännande av klustringen av data genom generaliserade skattningsekvationer. Eftersom randomisering kan resultera i en obalans i fördelningen av HIV-riskfaktorer över interventionsstegen, kommer de också att justera för fördefinierade prediktorer som är kända för att vara associerade med HIV-överföringsrisk i denna population på kluster- och individnivå.

För att mäta upptaget av universell riskinformerad HIV-förebyggande intervention, kommer studiestatistikern att beräkna andelen och 95 % CI av deltagare som samtycker till att delta i interventionen och är medvetna om HIV-status; på behandling om positiv; och har genomgått riskbedömning av peer-navigatörer eller SRH-klinik om HIV-negativ (och tagit upp PrEP om HIV-negativ och kvalificerad).

För att undersöka kostnaderna för avvärjt överförbart hiv kommer utredarna att mäta kostnaderna i interventions- och kontrollarmarna och jämföra de två armarna i deras kostnadseffektivitet för att uppnå endpoints, det vill säga kostnaden per avvärjt överförbart hiv-fall och kostnaden per fall kopplat till risk differentierad biosocial hiv-prevention. För att fastställa kostnader kommer utredarna att använda både en nedifrån och upp ingrediens-baserad kostnadsberäkning och en top-down kostnadsmetod med hjälp av studiebudgetar och utgiftsrapporter.

Interimsanalyser: För att informera om ändringar (6 månader): Under det första kvartalet av interventionsarmen kommer utredarna att titta på upptaget av de tre olika komponenterna i interventionen. Baserat på pilotdata förväntar sig utredarna att n=13 000 (50 %) av alla 15-30-åringar får minst en strukturerad bedömning från peer-navigatörer; 8 000 (30 %) av alla 15-30-åringar ses inom sexuell hälsovård; och 1000 (7%) kommer att ha engagerat sig i effektiv användning av PrEP. För att vara på väg att nå dessa mål skulle utredarna vid första kvartalet av interventionsrollen i alla 20 tidiga kluster förvänta sig att kamrater skulle ha genomfört behovsbedömning på n>=2000; n>=1000 skulle ha setts på den mobila kliniken och n>= 75 skulle ha påbörjat PrEP/ART. Om dessa parametrar inte uppfylls under det första kvartalet kommer processdata att användas för att förbättra interventionen. För att informera om ett beslut om att stoppa/fortsätta: I slutet av steg 1 om mindre 40 % (n<5000) av 15-30-åringarna genomgår en kamratledd behovsbedömning och/eller mindre än n<300 - dvs. mindre än en tredjedel av de 900 vi förväntar oss att vara berättigade till riskinformerad PrEP - gå till SRH-klinikens utredare skulle överväga att stoppa interventionen.

Djupintervjuer kommer att baseras på en ämnesguide och de beräknas ta upp till en timme. De kommer att spelas in och transkriberas ordagrant, med deltagarnas tillåtelse. Data från IDI:erna kommer att analyseras med NVIVO-programvara. Programvaran kommer att användas för kategorisering och kodning av identifierade teman från intervjuutskrifterna. Identifierade teman (inklusive deltagarnas citat) och intervjuutskrifter kommer att granskas och jämföras av forskargruppen för inkonsekvenser och adekvat representation av deltagarnas kommentarer. En tematisk analys av alla intervjudata kommer att genomföras med hjälp av rammetoder.